 |
PROPOSAL
BLOCK GRANT PEMBANGUNAN
UNIT SEKOLAH BARU
SMP ....................................
DESA/KELURAHAN ..............................
KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................
DINAS
PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA
..............................
PROVINSI
..............................
2013
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
Nomor :
Lampiran : 1 berkas Proposal USB
Hal :
Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB
Kepada Yth.
Direktur
Pembinaan SMP
Direktorat
Pembinaan SMP, Ditjen Pendidikan Dasar
Kementerian
Pendidikan Nasional
Jalan Jenderal
Sudirman
Gd E, Lt 15,
Senayan, Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Menindaklanjuti
surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar No. ……………………. tanggal
..........................dan dalam rangka percepatan penuntasan wajib belajar
9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) untuk:
- SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
- SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
- SMP ……………………, Desa ……………… (sertifikat no. ______)
- dst
Bersama dengan ini
kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data pendukung usulan BG
Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan.
Demikian
permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
PEMERINTAH
KABUPATEN/KOTA ……………………
DINAS PENDIDIKAN
(Alamat kantor)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota ………………
Alamat : ………………………………….
Dengan ini
menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP ……………………………, kami
akan:
1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan dengan
sertifikat hak pakai atas nama ……………………………………., yang diterbitkan instansi yang
berwenang.
2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E
dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada
Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya.
3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan Kepala Sekolah, Guru
dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan
pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas Tahun
Anggaran berikutnya.
4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan
dan biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran
berikutnya.
5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6 km
dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak 30%
melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut.
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
…………………, ………………20…
Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..
………………………………
NIP.
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:
1.
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
2.
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
3.
Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
4.
dst
Dengan ini menyatakan
bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMP ……………………………,
yang akan dibangun di Desa ……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………,
Propinsi ………………….
…………………,
………………20…
|
No.
|
Nama
|
Desa/Kelurahan
|
Tanda
Tangan
|
|
|
Kepala Desa
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………………….
|
…………….………
|
1.
……………
|
|
|
2.
|
………………………….
|
…………….………
|
|
2.
……………
|
|
3
|
………………………….
|
…………….………
|
3.
……………
|
|
|
Tokoh Masyarakat
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………………….
|
…………….………
|
|
1.
……………
|
|
2.
|
………………………….
|
…………….………
|
2.
……………
|
|
|
3
|
………………………….
|
…………….………
|
|
3.
……………
|
|
Tokoh Pemuda
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………………….
|
…………….………
|
1.
……………
|
|
|
2.
|
………………………….
|
…………….………
|
|
2.
……………
|
|
3
|
………………………….
|
…………….………
|
3.
……………
|
|
|
Warga Masyarakat
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………………….
|
…………….………
|
|
1.
……………
|
|
2.
|
………………………….
|
…………….………
|
2.
……………
|
|
|
3
|
………………………….
|
…………….………
|
|
3.
……………
|
|
Pengawas Sekolah
|
|
|
|
|
|
1.
|
………………………….
|
…………….………
|
1.
……………
|
|
Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN
Kabupaten/Kota …………………………….
Data APK anak usia 13-15 tahun per kecamatan
Format 1
|
No.
|
Nama
Kecamatan
|
Jumlah
Siswa
|
Jml
anak usia 13-15
|
APK
|
||||
|
SMPN
|
SMPS
|
MTsN
|
MTsS
|
Total
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7=3+4+5+6
|
8
|
9=(7/8)x100%
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepala Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
………………………………..
NIP.
ANALISIS KETERSEDIAAN
SISWA
Data SD/MI Negeri/Swasta, dalam radius 5 km dari calon
lokasi USB
Format 2
|
No.
|
Nama
Sekolah
|
Jumlah
Siswa Tahun Ajaran 2012/2013
|
Jarak
ke calon USB (km)
|
Keterangan
|
|||||
|
Kelas I
|
Kelas II
|
Kelas
III
|
Kelas VI
|
Kelas V
|
Kelas VI
|
||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepala Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
………………………………..
NIP.
Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB
Format 3
|
No.
|
Nama
Sekolah
|
Jumlah Siswa
Tahun Ajaran 2012/2013
|
Jarak ke
calon USB (km)
|
Waktu
Tempuh (jam)
|
Keterangan
|
||
|
Kelas I
|
Kelas II
|
Kelas
III
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
9
|
10
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dst
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepala Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
………………………………..
NIP.
Contoh
PETA PERSEKOLAHAN
KECAMATAN ………………………
LEGENDA:
1.SD ………………
2.SD ………………
3.MI ………………
4.………………
5.
|
6.dst
A.
SMP N……………….
B.
SMP S……………….
C.
MTs ……………….
D.
Dst
Mengetahui,
Kepala Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota
………………………
……………………………….
NIP
DATA PENDUKUNG LAINNYA
1.
Fotocopy
Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai)
atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota untuk lokasi calon USB.
2.
Atau
sekurang-sukurangnya Surat Keterangan
Pendaftaran Tanah (SKPT) yang diterbitkan Badan Pertanahan Nasional (BPN)
untuk lokasi calon USB.
3.
Atau
sekurang-sukurangnya Surat Ukur/Peta
Bidang Tanah yang diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN)
untuk lokasi calon USB.
4.
Atau
sekurang-sukurangnya Akta Jual Beli atas
lokasi calon USB (dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau
yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
5.
Atau
sekurang-sukurangnya Akta Hibah/Wakaf
atas lokasi calon USB (dimana pihak penerima hibah/wakafnya adalah Pemerintah
Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT.
6.
Atau
sekurang-kurangnya Surat Pernyataan
Jaminan Bupati/Walikota, bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak
akan ada masalah/sengketa, diketahui
oleh Ketua DPRD.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar