MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (ANC)
FISIOLOGI PADA NY ”N” GESTASI 35 MINGGU 1 HARI
DENGAN MASALAH SERING KENCING
DI RSUD LABUANG
BAJI MAKASSAR
TANGGAL 19 JANUARI 2015
No. Register : 19/8/97
Tanggal Masuk : 19 Januari 2015
, jam
09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2015, jam
09.15 Wita
Nama Pengkaji : HIKMAT
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
istri / suami
Nama : Ny
“N” / Tn “A”
Umur : 23 Thn
Nikah/lamanya :1 / Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / MA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Landak Boru
B. Riwayat
kehamilan sekarang
1. Keluhan utama
- Ibu mengatakan sering buang air kecil (BAK)
2. Riwayat keluhan utama
- Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu
3. Riwayat kehamilan sekarang
-
Ini kehamilan yang
pertama dan belum pernah keguguran (G1P0A0)
-
HPHT : 20-05-2014
-
TP : 27-02-2015
-
Gerakan janin di
rasakan pada umur kehamilannya 22 sampai sekarang
-
Ibu sudah melakukan
pemeriksaan kehamilan 4 kali
-
Mendapatkan suntikan
TT2 Kali di RSUD Labuang Baji
-
-
Ibu mendapatkan
imunasi TT1 pada umur kehamilan 22 Minggu dan TT2 pada umur kehamilan 26 minggu
-
Keramas : 3 kali seminggu
-
Ganti pakaian : setiap kali habis mandi, basah /
lembab dan kotor
C. Riwayat
Kesehatan yang Lalu dan Sekarang
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan
asma
2. Tidak ada penyakit yang diderita oleh ibu
3. Tidak ada riwayat opname trauma dan tranfusi darah
4. Tidak ada penyekit alergi terhadap makanan dan obat-obatan
aditif dan rokok
5. Tidak ada riwayat gamely
D. Riwayat Obstetrid
1.
Riwayat Haid
-
Menarche
: 13 Tahun
-
Siklus Haid : 28-30 hari
-
Lamanya
: 5-7 hari
-
Dismenore : Tidak ada nyeri pada saat haid
-
Pelansungan : normal
2.
Riwayat Ginekologi
-
Tidak pernah
menderita penyakit menular seksual
-
Ibu tidak pernah menderita
penyakit kandungan
3.
Riwayat KB
-
Ibu mengatakan tidak
pernah menggunakan KB
E. Riwayat
Psikososial,Sosial,
Ekonomi dan Spiritual
1.
Ibu, suami dan
keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu
2.
Hubungan ibu dan
suami, keluarga baik
3.
Kehamilan ini
diharapkan oleh ibu, suami dan keluarga
4.
Kebutuhan persalinan
ibu dan bayi sudah disiapkan
5.
Biaya persalinan
ditanggung oleh suami
6.
Pengambilan keputusan
dalam keuarga adalah suami
7.
Ibu dan keluarga
selalu berdoa akan meminta perlindungan kepada tuhan yang maha esa
8.
Ibu dan keluarga
memiliki keyakinan bahwa anak adalah : anugrah dari tuhan
.
F. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari
1. Nutrisi
-
Kebiasaan sebelum
hamil
·
Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan kadang
buah
·
Frekuensi : 3 kali sehari
·
Minum : 5-8 gelas sehari
-
Perubahan selama hamil
·
Pola makan : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah
·
Frekuensi :
3 kali sehari
·
Minum : 8-9 gelas sehari
2. Pola Eliminasi
-
Kebiasaan sebelum
hamil
BAK
·
Frekuensi : 2-4 kali sehari
·
Warna : kuning
·
Bau : khas amoniak
BAB
·
Frekuensi : 1-2 kali sehari
·
Warna : kuning
·
Konsintensi :lunak
-
Perubahan selama
hamil
BAK
·
Frekwensi BAK :
4-6 kali sehari
·
Warna : kuning
·
Bau : khas amoniak
BAB
·
Frekwensi BAB :
2 kali sehari
·
Warna : kuning
·
Konsintensi : lunak.
3. Pola Istirahat
-
Kebiasaan sebelum
hamil
·
Istirahat
/ tidur siang : ± 1-2 jam
·
Istirahat
/ tidur malam : ± 6-7 jam sehari
·
Selama hamil istrahat
/ tidur ibu terganggu karena sering buang air kecil
-
Perubahan selama
hamil
·
Istirahat / tidur siang : ± 1-2 jam sehari
·
Istirahat / tidur malam : ± 6-7 jam sehari
·
Selama hamil istrahat
/ tidur ibu terganggu karena sering terbangun akibat sering sakit kepala yang
diderita
4. Personal
Hygiene
-
Sebelum hamil:
·
Mandi : 2 kali sehari
·
Gosok gig : 3 kali sehari
·
Keramas : 3 kali sehari
·
Ganti pakaian setiap
kali habis mandi, basah/lembab dan kotor
-
Perubahan selama
hamil:
·
Tidak ada perubahan
G. Pemeriksaan
Fisik
1.
Keadaan umum ibu baik
2.
Kesadaran composmetis
3.
Tinggi badan :
158 cm
4.
Berat Badan sebelum
hamil : 57 kg
5.
Berat Badan setelah
hamil : 68 kg
6.
LILA : 25 cm
7.
Tanda-tanda
vital :
- Tekanan Darah :120/70 mmHg
- Nadi :
88 x/menit
- Pernapasan :
20 x/menit
- Suhu :
36,5 oc
8.Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi
a.Kepala / Rambut
-
Inspeksi
keadaan
rambut bersih,
kulit kepala bersih, lurus, hitam mengkilat, rambut tidak rontok
-
Palpasi : tidak ada
benjolan.
b.Wajah
- Inspeksi
tidak ada cloasma gravidarum, ekspersi wajah baik, wajah tidak pucat
- Palpasi
tidak
ada oedema pada wajah
c.Mata
-
Inspeksi
Keadaan
mata baik, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan selera tidak
ikterus
-
Palpasi
Tidak
ada oedema pada palpegra
d.Hidung
- Inspeksi
simetris
kiri dan kanan, tidak ada pembesaran polip, bersih
dan tidak ada secret
- Palpasi
Tidak
ada nyeri tekan
e.Mulut dan Gigi
-
Inspeksi
Kebersihan
mulut dan gigi baik, keadaan mukosa bibir lembab, keadaan gigi lengkap, keadaan
gigi dan lidah baik dan bersih, tidak ada caries gigi.
f.Telinga
- Inspeksi
Simetris
kiri dan kanan, tidak ada secret
- Palpasi
Tidak
ada nyeri tekan
g.Leher
- Inspeksi dan palpasi
Tidak
ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada pembesaran kelenjar limped an kelenjar
tiroid
h.Payudara
- Inspeksi
Simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol dan Nampak hyperpigmentasi pada areola rammae
- Palpasi
tidak
ada nyeri tekan, tidak ada rassa / benjolan dan belum ada pengeluaran
colostrums
i.Abdomen
- Inspeksi :pembesaran
perut sesuai dengan umur kehamilan, nampak linea nigra dan
striae albicans, tonus otot perut longgar, dan tidak ada
bekas luka operasi.
- Palpasi :
- Leopold I :
untuk mengetahui umur kehamilan sesuai
dengan tinggi fundus uteri,yaitu:
- TFU : 30 cm
- LP : 89 cm
- TBJ : TFU x LP = 2670
gram
- Leopold II :
untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi kanan dan sisi kiri perut ibu
-Teraba keras seperti papan, memanjang datar di sebelah kiri yaitu
punggung kiri (pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
- Leopold III
: untuk mengetahui bagian yang mengisi terendah janin
-
Teraba keras, bundar, melenting
Yaitu presentase kepala
- Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian terendah
janin sudah masuk PAP atau belum
- tangan sudah tidak bisa di
pertemukan
(divergen) dan kepala
sudah
tidak bisa di goyangkan yang
menandakan
kepala sudah masuk
PAP
yaitu 3/5
- Auskultasi
DJJ
(+) terdengar jelas , kuat dan teratur dengan
frekuensi 130 x/menit
j. Pemeriksaan panggul luar dan dalam
- Distasia spinarum :
25 cm
- Distasia cristorum :
28 cm
- Tuberum :
9 cm
- Distasia boudelegue :
19 cm
k.Ekstremitas
- Inspeksi
Simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
- Palpasi
Tidak
ada oedema pada tangan dan
tungkai kaki
- Perkusi
Refleks patella (+) kiri dan
kanan
l.Pemeriksaan
Penunjang
-
HB : 11 gram %
-
Albumin : (-)
-
Reduksi : (-)
-
USG : (-)
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0
A0,,umur kehamilan 35 minggu 1 hari, punggung kanan (pu-ka), presentase kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul,
intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah sering sakit kepala.
1. GI P0 A0
·
DS : - ibu menyatakan hamil yang pertama, belum
pernah
Melahirkan, dan tidak pernah keguguran.
·
DO :
-
Tonus otot perut
tampak tegang
Leopold 1 : untuk mengetahui umur kehamilan
sesuai dengan tinggin fundus uteri (Teraba
TFU = 30 cm 3 jari bawah DX)
Leopold
II : untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi
kanan dan sisi
kiri perut ibu
-
Teraba keras seperti
papan, memanjang datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri (pu-ki) dan teraba
bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.
Leopold
III : untuk mengetahui bagian yang mengisi
segren bawah
rahim
-
Teraba keras, bundar,
melenting yaitu presentase kepala
Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian
terendah janin sudah masuk PAP atau
belum
- Tangan sudah tidak bisa di pertemukan (divergen) dan
kepala sudah tidak bisa di goyangkan yang menandakan kepala sudah msuk PAP
yaitu 3/5
-
·
Analisa Dan Interpretasi
-
Tonus otot perut pada
primieravida tegang, sedangkan tonus otot pada multieravida longgar. ( Manuaba
“ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana dan untuk
pendidikan bidan” hal: 72)
-
Pada banyak perempuan,
kulit di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang
disebut linea nigra, pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang atau
sangat jauh berkurang setelah persalinan. (prawihardjo, 2010 : 17)
2. Umur kehamilan 35 minggu 1 hari
·
DS :
-
Umur kehamilannya ± 8 bulan dengan haid terakhir tanggal 10-05-2015
·
DO :
-
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2015
-
Tafsiran Persalinan : 17 Januari 2015
-
TFU : 30 cm
·
Analisa dan Interpretasi
-
Bila HTTP diketahui maka dapat ditentukan
periraan persalinan dengan menggunakan rumus Neagle yaitu : + 7 bulan + 9 dan
tahun tetap.
Kehamilan dimana TFU dipengaruhi oleh pertumbuhan
janin (obstetric fisiologi 1983)
3. Punggung kiri (pu-ka)
·
DS :
- pergerakan
janin dirasakan di bagian kanan
·
DO :
-
pada palpasi Leopold
II : teraba punggung pada bagian kanan perut ibu yaitu teraba keras seperti
papann, memanjang, datar dan sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin
serta askultasi djj (+), terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali / menit.
·
Analisa dan Interpretasi
-
Leopold II teraba tahan yang laping banyak dan teraba
keras seperti papan
-
Leopold II, punggung
janin berada do pihak yang memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar,
dan memanjang (keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143) yang baik dan
kecemasan selama kehamilan.
4. Keadaan
Ibu dan Janin Baik
·
DO :
-
Keadaan umum ibu :
baik
-
kesadaran
:
composmentis.
-
Tanda-Tanda Vital :
*
Tekanan Darah :
120/70 mmHg
* Nadi : 85
x/menit
*
Pernapasan : 24
x/menit
* P : 36,8oC
-
Denyut jantung janin
: 147 x/menit, terdengar jelas, kuat, dan teratur.
-
Konjungtiva merah
muda dan sclera tidak ikterus.
·
Analisa dan Interpretasi
Data
-
Tanda-tanda vital dalam
batas normal (tekanan darah :120/70 mmHg – 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/menit,
suhu 36,5-37,5 oc, dan pernapasan : 16-24 x/menit) ibu dapat
berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta denyut jantung janin dalam
batas normal (120-160 x/menit). Teratur dan kuat menandakan keadaan ibu dan
janinnya baik (April, 2007).
-
Kongungtiva merah
muda menandakan tidak ada anemia, tidak ada cedema pada wajah dan tungkai,
keadaan ibu dalam keadaan baik. (Sarwono Prawodiharjo, ilmu kebidanan : 186)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN
SEGERA / KOLABORASI
Tidak
ada data yang menunjang untuk tindakan
segera
LANGKAH
V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
:
1. Keadaan ibu dan janin baik, menyiapkan secara fisik,
psikis dan social ibu dengan menjalin komunikasi yang baik, dan saling percaya
dengan tetap menjaga rasa aman dan nyaman pada klien.
2. Membantu ibu berpikir wajar dan positif akan kehamilan
dan persalinannya agar selama kehamilan kondisi ibu dan janin baik, tidak
mengalami penyulit komunikasi.
B. Kriteria
1. Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :
-
Tekanan Darah : sistole
90/120 mmHg, diastole 70-90 mmHg
-
Nadi : 80-100
x/menit
-
Suhu : 36,5oC-37,5oC
-
Pernapasan :
10-24 x/menit
2. Lila dalam batas normal > 23,5 cm
3. Djj dalam batas normal 120-160
x/menit
4. Hasil laboratorium
-
HB :11-13 gram%
-
Albumin : normal
-
Reduksi : normal
-
USG :normal
C. Rencana
Tindakan
Tanggal 20 April
2015 jam 10.30
Wita
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
kehamilannya
Rasional
: agar dapat mengetahui perkembangan
kehamilannya, tidak merasa cemas, hal ini merupakan tujuan utama pelayanan
maternal yang baik
2. Observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum,
dan pemeriksaan fisik.
Rasional
: mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umur ibu dapat mengetahui kondisi
ibu dan janinnya.
3. Anjurkan pada ibu perawatan payudara
Rasional
: perawatan payudara sedini mungkin dapat mempercepat pengeluaran asi
4. Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal higine
terutama organ intim
Rasional
: personal higine sangat penting untuk member kenyamanan dan dapat mencegah
terjadinya infeksi saluran kemih.
5. Anjurkan pada ibu untuk sering mengonsumsi makanan
yang berserat
Rasional : untuk melancarkan pencernaan
6. Anjurkan ibu untuk melakukan pekerjaan yang berat dan
melakukan dan istrahat yang cukup.
Rasional : istrahat yang cukup dapat memgurangi beban
kerja
7. Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang gizi
seimbang
Rasional : dengan mengonsumsi makanan gizi seimbang
dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin. Kebutuhan gizi ibu hamil
biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dalam
kehamilan dan persiapan laktasi.
8. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet fe dengan vit c
Rasional : tablet Fe merupakan suplemen zat besi yang
direkomendasikan sebagai dasar karena banyak ibu yang mengalami anemia selama
hamil sedangkan vit. C akan memproses penyerapan fe
9. Jelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan
Rasional : dengan menjelaskan persiapan persalinan,
ibu dapat mempersiapkan sedini mungkin apa saja yang diperlukan saat persalinan
sehingga ibu dapat siap untuk menjalani proses persalinan.
10. Jelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
Rasional : dengan menjelaskan tanda-tanda persalinan. Ibu dapat
segera kafasilitas kesehatan terdekat jika menemukan tanda persalinan untuk
mendapatkan pertolongan persalinan.
11. Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan
Rasional : agar ibu dapat mengerti dan dapat segera kefasilitas
kesehatan terdekat jika mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan.
12. Jelaskan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara
rutin / flau up
Rasional : melakukan kunjungan rutin dapat mengetahui
pertumbuhan dan perkembangan janin dan mendeteksi sedini mungkin
komplikasi-komplikasi yang terjadi.
LANGKAH
VI: IMPLEMENTASI
Tanggal
19-01-2015 Jam 10.00 wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan
Hasil
: ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan
umum, dan pemeriksaan fisik.
Hasil : -
keadaan umum ibu : baik
-
Tanda-tanda vital :
* Tekanan Darah : 120/70
mmHg
* Nadi : 88 x/menit
* Pernapasan : 20
x/menit
* Suhu : 36,5o C
3. Menganjurkan pada ibu perawatan payudara
Langkah
– langkah perawatan payudara
a. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
b. Dilakukan dengan duduk dan pakaian bagian atas dan BH
dilepas
c. Meletakan handuk pada punggung dan dibawah payudara
d. Melicinkan tangan dengan menggunakan baby oil
e. Menempatkan kedua tangan diantara kedua payudara
mengurut payudara kearah atas, kesamping, kebawah dan melintang sehingga tangan
menyangga payudara kemudian melepaskan tangan dari payudara
f. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, kemudian
jari-jari tangan kanan saling dirapatkan ke payudara sisi kelingking tangan
kanan mengurut payudara kiri dari pangka kearah putting, demikian juga payudara
kanan.
g. Telapak bagian kiri menopang payudara kiri, kemudian
jari-jari tangan kanan dikepalkan. Lalu buku-buku jari tangan mengurut payudara
kiri dari pangkal kearah putting, demikian juga payudara kanan.
h. Membersihkan kedua payudara dari lotion / minyak baby
oil dengan menggunakan waslap basah.
i.
Mengeringkan kedua
payudara dengan menggunakan handuk kering
j.
Mengenakan kembali
pakaian
k. Kencuci kedua tangan dan mengeringkan dengan handuk
bersih dan kering
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara
4. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal higine
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya
5. Menganjurkan pada ibu utnuk sering mengonsumsi makanan
yang berserat
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
6. Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan
yang berat dan istrahat yang cukup
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
7. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang
bergizi seimbang
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
8. Mengajurkan pada ibu untuk mengonsumsi tablet fed an
vit c
Tablet
fe : 1 x sehari
Vit.
C : 1x sehari
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
9. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan
Hasil
: hal-hal yang perlu dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan yaitu :
a. Penolong persalinan
b. Tempat persalinan
c. Biaya persalinan
d. Pakaian ibu dan bayi
e. Pendamping saat proses persalinan
f. Kendaraan
g. Donor darah
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
10. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan
Tanda-tanda
perslainan yaitu : sakit perut tembus belakang, keluar lendir campru darah,
pecahnya ketuban
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalami
sesuatu dari tanda persalinan
11. Menjelaskan pada ibu tentan tanda biaya kehamilan
Tanda
biaya kehamilan yaitu :
a. Pendarahan pervaginaan
b. Sakit kepala yang hebat
c. Penglihatan kabur
d. Nyeri perut yang hebat
e. Oedem pada wajah, tangan dan kaki
f. Pergerakan janin kurang
g. Mual muntah berlebihan
h. Demam
i. Kejang
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalam salah satu
tanda bahaya kehamilan
12. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara
rutin / plow up
Hasil
: ibu mengerti dan memahami anjuran
bidan dan bersedia kembali pada tanggal 4 april 2015
LANGKAH
VII: EVALUASI
Tanggal
19-01-2015 jam
11.00 WITA
1. Keadaan umum ibudan janin baik di tandai dengan
tanda-tanda vital dalam batas normal :
-
Tekanan darah : 120/70 mm Hg
-
Nadi : 88 kali / menit
-
Suhu : 36,5oc
-
Pernapasan : 20 kali / menit
-
Ukuran LILA ibu
normal : 25 cm
-
DJJ : 130 kali / menit
2. Kehamilan berlangsung normal di tandai dengan :
Leopold
I :TFU 30 cm (sesuai dengan
umur kehamilan)
Leopold
II : Punggung kanan
Leopold
III : Presentase kepala
Leopold
IV : konvergen
3. Ibu mengerti tentang apa yang di jelaskan
4. Ibu bersedia kembali pada jadwal yang di tentukan
PENDOKUMENTASIAN
HASIL
ASUHAN
KEBIDANAN
ANTENATAL
CARE FISIOLOGI PADA NY“N” GESTASI 35
MINGGU 1 HARI DENGAN MASALAH SERING BUANG AIR KECIL (BAK)
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 19 JANUARI 2015
(SOAP)
No. Register : 20/71/87
Tanggal Kunjungan : 19 Januari 2015, jam
11.15 WITA
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2015, jam 11.30 WITA
Nama Pengkaji :
HIKMAT
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny
“N” / Tn “A”
Umur : 23 Thn
Nikah/lamanya : 1 x / ± 1 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA
/ MA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Landak baru
DATA SUBJEKTIF ( S )
1.
Ibu mengatakan hamil
yang pertama dan tidak pernah keguguran (GIPOAO)
2. Ibu mengatakan hami ± 8 bulan
3. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT)
tanggal 20-05-2014
4. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
5. Ibu tidak mengonsumsi obat-obat tanpa resep dokter
6. Ibu sudah mendapatkan TT2
TT1 Umur kehamilan 22
minggu
TT2 Umur kehamilan 26
minggu
7. Ibu tidak pernah alergi obat-obatan atau makanan
selama hamil
DATA OBJEKTIF ( O )
1.
Keadaan umum ibu :
baik
2. Kesadaran :
composmentis
3. Tanda-tanda
Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi :
88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
4. Berat badan dan tinggi badan
- Sebelum hamil :
68 kg / 158 cm
5. LILA :
25 cm
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi :
rambut lurus, hitam, bersih, mengkilat serta tidak rontok
Palpasi :
tidak ada benjolan.
b. Wajah
Inspeksi :
ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak
ada cloasra gravidarum
Palpsi :
tidak ada oedema
pada wajah
c.
Mata
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, bersih
Palpasi :
konjungtiva merah muda, dan selera tidak kuning
d.
Hidung
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak
ada polip.
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
e.
Mulut dan Gigi
Inspeksi :
bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada caries
gigi, lidah bersih, gusi merah mudah dan
tidak
ada sariawan serta tidak ada infeksi pada
tonsil.
f.
Telinga
Inspeksi :
simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak
ada polyester, tampak bersih dan pendengaran
baik
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan
g.
Leher
Palpasi :
Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena
jugularis
h. Payudara
Inspeksi :
payudara simetris kiri dan kanan, puting susu
menonjol, tampak hyperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi :
tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,
payudara tegang
i. Abdomen
Inspeksi :
pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, Nampak linea nigra dan strie
lifide tonus otot perut longgar dan tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai
kehamilan
-
Leopold I : untuk mengetahui umur kehamilan
sesuai dengan tinggi pundus uteri
-
TFU : 30 cm
-
LP : 89 cm
-
TBG : 2670 gram
-
Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi
sisi kanan dan sisi
kiri perut ibu
teraba keras seperti papan, memanjang datar
sebelah kanan yaitu : punggung kanan (PU-KA) dan teraba bagian-bagian kecil
janin di sebelah kiri.
-
Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi
segmen bawah rahim
-
Teraba keras, bundar,
melenting yaitu : presentase kepala
-
Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian terendah
janin sudah masuk PAP atau belum
Tangan sudah
bisa dipertemukan (difergin) dan kepala sudah tidak bisa digoyangkan yang
menandakan kepala sudah masuk PAP yaitu 3/5
-
Auskultasi
denyut jantung
janin : terdengar jelas, kuat dengan frekuensi 130 x/menit
j.
Pemeriksaan panggul
luar dalam batas normal
-
Distasia spinarum : 25 cm (23-26 cm)
-
Distasia cristerum : 9 cm (8-10 cm)
-
Distansia boudelegue : 19 cm (19-20 cm)
k. Ekstremitas atas dan bawah
* Ekstremitas atas
-
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari
lengkap, kuku
berwarna merah
muda dan tangan tampak bersih.
-
Palpasi : tidak ada cedema
* Ekstremitas bawah
-
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jari-jari
lengkap, tidak
ada kelainan,
kuku tampak bersih dan berwarna merah muda, dan kaki tampak bersih serta tidak
ad avarices.
-
Palpasi : tidak asa cedema
-
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan (+)
*
Pemeriksaan genitalia
dan panggul tidak dilakukan
*
Pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan
*
Pemeriksaan penunjang
USE tidak dilakukan
l.
Pemeriksaan Penunjang
-
HB : (II)
-
Alamin : -
-
Reduksi : -
-
USG : -
ASSESSMENT ( A )
GI P0 A0, umur
kehamilan 35 minggu 1 hari, punggung kanan (PU-KA) ,presentase kepala, kepala belum masuk BDP,
intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik sering buang air kecil (BAK).
PLANNING ( P )
Tanggal 19-01-2015 Jam : 11.45 WITA
1.
Menjelaskan pada ibu
tentang hasil pemeriksaan kehamilan
Hasil : ibu
telah mengetahui hasil pemeriksaan
2.
Mengobservasi
tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.
Hasil
: - keadaan umum ibu : baik
- Tanda-tanda vital :
*
Tekanan darah : 120/70 mmHg
*
Nadi : 88 x/menit
*
Pernapasan : 20 x/menit
*
Suhu : 36,5 oc
1.
2.
3. Menganjurkan pada ibu perawatan payudara
Langkah –
langkah perawatan payudara
a. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
b. Dilakukan dengan duduk dan pakaian bagian atas dan BH
dilepas
c. Meletakan handuk pada punggung dan dibawah payudara
d. Melicinkan tangan dengan menggunakan baby oil
e. Menempatkan kedua tangan diantara kedua payudara
mengurut payudara kearah atas, kesamping, kebawah dan melintang sehingga tangan
menyangga payudara kemudian melepaskan tangan dari payudara
f. Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, kemudian
jari-jari tangan kanan saling dirapatkan ke payudara sisi kelingking tangan
kanan mengurut payudara kiri dari pangka kearah putting, demikian juga payudara
kanan.
g. Telapak bagian kiri menopang payudara kiri, kemudian
jari-jari tangan kanan dikepalkan. Lalu buku-buku jari tangan mengurut payudara
kiri dari pangkal kearah putting, demikian juga payudara kanan.
h. Membersihkan kedua payudara dari lotion / minyak baby oil
dengan menggunakan waslap basah.
i.
Mengeringkan kedua
payudara dengan menggunakan handuk kering
j.
Mengenakan kembali
pakaian
k. Kencuci kedua tangan dan mengeringkan dengan handuk
bersih dan kering
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara
4. Menganjurkan pada ibu untuk menjaga persalinan hygine
Hasil : ibu
mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya
5. Menganjurkan ibu untuk sering mengonsumsi makanan yang
berserat
Hasil : ibu mengerti
dan mau melaksanakan anjuran bidan
6. Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan
yang berat dan istrahat yang cukup
Hasil : ibu
mengerti dan memahami anjuran yang diberikan oleh bidan
7. Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang gizi seimbang
Hasil : ibu
mengerti dan melakukan anjuran bidan
8.
Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi tablet
fe dengan vit c
Tablet fe :
1 x sehari
Vit c :
3 x sehari
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan
9. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan
Hal-hal yang
dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan yaitu :
a. Penolong persalinan
b. Tempat persalinan
c. Biaya persalinan
d. Pakaian ibu dan bayi
e. Pendamping dapat proses persalinan
f. Kendaraan serta donor darah
Hasil : ibu mengerti dan telah merencanakan persiapan
persalinannya
10. Menjelaskan
pada ibu tanda-tanda persalinan
Tanda-tanda perslainan yaitu : sakit perut tembus
belakang, keluar lendir campru darah, pecahnya ketuban
Hasil : ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas
kesehatan terdekat jika mengalami sesuatu dari tanda persalinan
11. Menjelaskan pada ibu tentan tanda biaya kehamilan
Tanda biaya kehamilan yaitu :
a. Pendarahan pervaginaan
b. Sakit kepala yang hebat
c. Penglihatan kabur
d. Nyeri perut yang hebat
e. Oedem pada wajah, tangan dan kaki
f. Pergerakan janin kurang
g. Mual muntah berlebihan
h. Demam
i. Kejang
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalam salah satu
tanda bahaya kehamilan
12. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara
rutin / plow up
Hasil : ibu mengerti dan memahami anjuran bidan dan bersedia kembali pada tanggal
26 januari 2015
