MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (ANC)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE (ANC)

FISIOLOGI PADA NY ”N” GESTASI 35  MINGGU 1 HARI

 DENGAN MASALAH  SERING KENCING

DI  RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 19 JANUARI 2015

No. Register              : 19/8/97

Tanggal Masuk        : 19 Januari 2015 ,               jam 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian            : 19 Januari 2015,                jam 09.15 Wita

Nama Pengkaji         : HIKMAT

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   Identitas istri / suami

Nama                         : Ny “N” /  Tn “A”

Umur                          : 23 Thn

Nikah/lamanya         :1  /  Thn

Suku                          : Makassar / Makassar

Agama                       : Islam /  Islam

Pendidikan               : SMA /  MA

Pekerjaan                  : IRT  /  Wiraswasta

Alamat                        :  Jln. Landak Boru

B.   Riwayat kehamilan sekarang

1.    Keluhan utama

-       Ibu mengatakan sering  buang air kecil (BAK)

2.    Riwayat keluhan utama

-       Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu

3.    Riwayat kehamilan sekarang

-       Ini kehamilan yang pertama dan belum pernah keguguran (G₁P₀A₀)

-       HPHT : 20-05-2014

-       TP : 27-02-2015

-       Gerakan janin di rasakan pada umur kehamilannya 22 sampai sekarang

-       Ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali

-       Mendapatkan suntikan TT2 Kali di RSUD Labuang Baji

-        

-       Ibu mendapatkan imunasi TT1 pada umur kehamilan 22 Minggu dan TT2 pada umur kehamilan 26 minggu

-       Keramas                    : 3 kali seminggu

-       Ganti pakaian           : setiap kali habis mandi, basah / lembab dan kotor

C. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang

1.  Tidak ada riwayat penyakit  jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan asma

2.  Tidak ada penyakit yang diderita oleh ibu

3.  Tidak ada riwayat opname trauma dan tranfusi darah

4.  Tidak ada penyekit alergi terhadap makanan dan obat-obatan aditif dan rokok

5.  Tidak ada riwayat gamely

D. Riwayat Obstetrid

1.        Riwayat Haid

-          Menarche                  : 13 Tahun

-          Siklus Haid               : 28-30 hari

-          Lamanya                   : 5-7 hari

-          Dismenore                : Tidak ada nyeri pada saat haid

-          Pelansungan           : normal

2.        Riwayat Ginekologi

-          Tidak pernah menderita penyakit  menular seksual

-          Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan

3.         Riwayat KB

-          Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB

E.   Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual

1.     Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu

2.     Hubungan ibu dan suami, keluarga baik

3.     Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami dan keluarga

4.     Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah disiapkan

5.     Biaya persalinan ditanggung oleh suami

6.     Pengambilan keputusan dalam keuarga adalah suami

7.     Ibu dan keluarga selalu berdoa akan meminta perlindungan kepada tuhan yang maha esa

8.     Ibu dan keluarga memiliki keyakinan bahwa anak adalah : anugrah dari tuhan

.

F.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari

1.    Nutrisi

-          Kebiasaan sebelum hamil

·         Pola makan         : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan kadang buah

·         Frekuensi            : 3 kali sehari

·         Minum                  : 5-8  gelas sehari

-          Perubahan selama hamil

·         Pola makan         : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah

·         Frekuensi            :  3 kali sehari

·         Minum                  : 8-9 gelas sehari

2.    Pola Eliminasi

-          Kebiasaan sebelum hamil

BAK

·         Frekuensi                                    : 2-4 kali sehari

·         Warna                              : kuning

·         Bau                                  : khas amoniak

BAB

·         Frekuensi                                    : 1-2 kali sehari

·         Warna                              : kuning

·         Konsintensi                   :lunak 

-          Perubahan selama hamil

BAK

·         Frekwensi BAK              : 4-6 kali  sehari

·         Warna                              : kuning

·         Bau                                   : khas amoniak

BAB

·         Frekwensi BAB              : 2 kali sehari

·         Warna                              : kuning

·         Konsintensi                    : lunak.

3.    Pola Istirahat

-          Kebiasaan sebelum hamil

·          Istirahat / tidur siang     : ± 1-2 jam

·          Istirahat / tidur malam   : ± 6-7 jam sehari

·         Selama hamil istrahat / tidur ibu terganggu karena sering buang air kecil

-          Perubahan selama hamil

·         Istirahat / tidur siang      : ± 1-2  jam sehari

·         Istirahat / tidur malam    : ± 6-7 jam sehari

·         Selama hamil istrahat / tidur ibu terganggu karena sering terbangun akibat sering sakit kepala yang diderita 

4.    Personal Hygiene

-          Sebelum hamil:

·         Mandi                   : 2 kali sehari

·         Gosok gig            : 3 kali sehari

·         Keramas              : 3 kali sehari

·         Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan kotor

-          Perubahan selama hamil:

·         Tidak ada perubahan

G.   Pemeriksaan Fisik

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran composmetis

3.    Tinggi badan                                                : 158 cm

4.    Berat Badan sebelum hamil          : 57 kg

5.    Berat Badan setelah hamil            : 68  kg

6.    LILA                                                    : 25 cm

7.    Tanda-tanda vital     :

-       Tekanan Darah                            :120/70 mmHg

-       Nadi                                               : 88 x/menit   

-       Pernapasan                                  : 20 x/menit   

-       Suhu                                              : 36,5 ^oc

8.Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi

    a.Kepala / Rambut

-       Inspeksi

keadaan rambut bersih, kulit  kepala bersih, lurus, hitam mengkilat, rambut tidak rontok

-       Palpasi           : tidak ada benjolan.

     b.Wajah

-       Inspeksi 

tidak ada cloasma gravidarum, ekspersi wajah baik, wajah tidak pucat

-       Palpasi

tidak ada oedema pada wajah

c.Mata

-       Inspeksi

Keadaan mata baik, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan selera tidak ikterus

-       Palpasi

Tidak ada oedema pada palpegra

d.Hidung

-       Inspeksi

simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran polip, bersih dan tidak ada secret

-       Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

e.Mulut dan Gigi

-       Inspeksi

Kebersihan mulut dan gigi baik, keadaan mukosa bibir lembab, keadaan gigi lengkap, keadaan gigi dan lidah baik dan bersih, tidak ada caries gigi.

f.Telinga

-       Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret

-       Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

g.Leher

-       Inspeksi dan palpasi

Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid

h.Payudara

-       Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, keadaan puting susu menonjol dan Nampak hyperpigmentasi pada areola rammae

-       Palpasi   

tidak ada nyeri tekan, tidak ada rassa / benjolan dan belum ada pengeluaran colostrums

i.Abdomen

-       Inspeksi  :pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, nampak linea nigra dan striae albicans, tonus otot perut longgar, dan tidak ada bekas luka operasi.

-       Palpasi    :

- Leopold I          : untuk mengetahui umur kehamilan    sesuai dengan tinggi fundus uteri,yaitu:

                      - TFU : 30 cm

                      - LP    : 89 cm

                      - TBJ  : TFU x LP = 2670      

                           gram

- Leopold II         : untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi kanan dan sisi kiri perut ibu

                        -Teraba keras seperti papan, memanjang datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri (pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan                   

- Leopold III        : untuk mengetahui bagian yang mengisi terendah janin

                        - Teraba keras, bundar, melenting  

                           Yaitu presentase kepala

                       

- Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian terendah janin sudah masuk PAP atau belum

                     - tangan sudah tidak bisa di

                          pertemukan (divergen) dan kepala

                          sudah tidak bisa di goyangkan yang

                          menandakan kepala sudah masuk

                          PAP yaitu 3/5

-       Auskultasi

DJJ (+) terdengar jelas , kuat dan teratur dengan  frekuensi 130 x/menit

                 j. Pemeriksaan panggul luar dan dalam

-       Distasia spinarum         : 25 cm

-       Distasia cristorum         : 28 cm

-       Tuberum                                     : 9 cm

-       Distasia boudelegue    : 19 cm

k.Ekstremitas

-       Inspeksi

Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices

-       Palpasi

Tidak ada oedema pada tangan dan tungkai kaki

-       Perkusi

Refleks patella (+) kiri dan kanan

l.Pemeriksaan Penunjang

-          HB                        : 11 gram %

-          Albumin   : (-)

-          Reduksi   : (-)

-          USG         : (-)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa                    : G_I P₀ A_0,,umur kehamilan 35 minggu 1 hari, punggung kanan (pu-ka), presentase kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah sering sakit kepala.

1.    G_I P₀ A₀

·         DS     : - ibu menyatakan hamil yang pertama, belum pernah

              Melahirkan, dan tidak pernah keguguran.

·         DO    :

-  Tonus otot perut tampak tegang

Leopold 1 : untuk mengetahui umur kehamilan  

     sesuai dengan tinggin fundus uteri (Teraba

     TFU = 30 cm 3 jari bawah DX)

Leopold II : untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi

  kanan dan sisi kiri perut ibu

-    Teraba keras seperti papan, memanjang datar di sebelah kiri yaitu punggung kiri (pu-ki) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan.

Leopold III : untuk mengetahui bagian yang mengisi

  segren bawah rahim

-    Teraba keras, bundar, melenting yaitu    presentase kepala

 Leopold IV : untuk memastikan apakah bagian

     terendah  janin sudah masuk PAP atau

     belum

-    Tangan sudah tidak bisa di pertemukan (divergen) dan kepala sudah tidak bisa di goyangkan yang menandakan kepala sudah msuk PAP yaitu 3/5

-     

·         Analisa Dan Interpretasi

-          Tonus otot perut pada primieravida tegang, sedangkan tonus otot pada multieravida longgar. ( Manuaba “ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana dan untuk pendidikan bidan” hal: 72)

-          Pada banyak perempuan, kulit di garis pertengahan perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra, pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan. (prawihardjo, 2010 : 17)

2.    Umur kehamilan 35 minggu 1 hari

·         DS :

-       Umur kehamilannya ± 8 bulan dengan haid terakhir tanggal 10-05-2015

·         DO :

-       Tanggal pengkajian      : 19 Januari  2015

-       Tafsiran Persalinan      : 17 Januari 2015

-       TFU                                  : 30 cm

·         Analisa dan Interpretasi

-           Bila HTTP diketahui maka dapat ditentukan periraan persalinan dengan menggunakan rumus Neagle yaitu : + 7 bulan + 9 dan tahun tetap.

Kehamilan dimana TFU dipengaruhi oleh pertumbuhan janin (obstetric fisiologi 1983)

3.    Punggung kiri (pu-ka)

·         DS                        :  - pergerakan janin dirasakan di bagian kanan

·         DO            :

-   pada palpasi Leopold II : teraba punggung pada bagian kanan perut ibu yaitu teraba keras seperti papann, memanjang, datar dan sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin serta askultasi djj (+), terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 130 kali / menit.   

·         Analisa dan Interpretasi

-     Leopold II  teraba tahan yang laping banyak dan teraba keras seperti papan

-     Leopold II, punggung janin berada do pihak yang memberikan rintangan terbesar berupa keras, datar, dan memanjang (keterampilan dasar praktik klinik kebidanan :143) yang baik dan kecemasan selama kehamilan.

4.    Keadaan Ibu dan Janin Baik

·        DO :

-          Keadaan umum ibu  : baik

-          kesadaran                   : composmentis.

-          Tanda-Tanda Vital    :

*     Tekanan Darah     : 120/70 mmHg

*     Nadi                         : 85 x/menit

*     Pernapasan           : 24 x/menit

*     P                               : 36,8^oC

-          Denyut jantung janin : 147 x/menit, terdengar jelas, kuat, dan teratur.

-          Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.

·        Analisa dan Interpretasi Data

-         Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah :120/70 mmHg – 120/80 mmHg, Nadi : 60-100 x/menit, suhu 36,5-37,5 ^oc, dan pernapasan : 16-24 x/menit) ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap kooperatif serta denyut jantung janin dalam batas normal (120-160 x/menit). Teratur dan kuat menandakan keadaan ibu dan janinnya baik (April, 2007).

-         Kongungtiva merah muda menandakan tidak ada anemia, tidak ada cedema pada wajah dan tungkai, keadaan ibu dalam keadaan baik. (Sarwono Prawodiharjo, ilmu kebidanan : 186)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A.   Tujuan :

1.    Keadaan ibu dan janin baik, menyiapkan secara fisik, psikis dan social ibu dengan menjalin komunikasi yang baik, dan saling percaya dengan tetap menjaga rasa aman dan nyaman pada klien.

2.    Membantu ibu berpikir wajar dan positif akan kehamilan dan persalinannya agar selama kehamilan kondisi ibu dan janin baik, tidak mengalami penyulit komunikasi.

B.   Kriteria

1.    Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :

-          Tekanan Darah        : sistole 90/120 mmHg, diastole 70-90 mmHg

-          Nadi                            :  80-100 x/menit

-          Suhu                          :  36,5^oC-37,5^oC

-          Pernapasan              :  10-24 x/menit

2.    Lila dalam batas normal > 23,5 cm

3.    Djj dalam batas normal 120-160 x/menit

4.    Hasil laboratorium

-       HB            :11-13 gram%

-       Albumin   : normal

-       Reduksi   : normal

-       USG         :normal

C.   Rencana Tindakan

Tanggal 20 April  2015                    jam 10.30 Wita

1.    Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya

Rasional :  agar dapat mengetahui perkembangan kehamilannya, tidak merasa cemas, hal ini merupakan tujuan utama pelayanan maternal yang baik

2.    Observasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.

Rasional : mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umur ibu dapat mengetahui kondisi ibu dan janinnya.

3.    Anjurkan pada ibu perawatan payudara 

Rasional : perawatan payudara sedini mungkin dapat mempercepat pengeluaran asi

4.    Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal higine terutama organ intim

Rasional : personal higine sangat penting untuk member kenyamanan dan dapat mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.

5.    Anjurkan pada ibu untuk sering mengonsumsi makanan yang berserat

Rasional : untuk melancarkan pencernaan

6.    Anjurkan ibu untuk melakukan pekerjaan yang berat dan melakukan dan istrahat yang cukup.

Rasional :  istrahat yang cukup dapat memgurangi beban kerja

7.    Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang gizi seimbang

Rasional : dengan mengonsumsi makanan gizi seimbang dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin. Kebutuhan gizi ibu hamil biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kehamilan dan persiapan laktasi.

8.    Anjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet fe dengan vit c

Rasional : tablet Fe merupakan suplemen zat besi yang direkomendasikan sebagai dasar karena banyak ibu yang mengalami anemia selama hamil sedangkan vit. C akan memproses penyerapan fe 

9.    Jelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan

Rasional : dengan menjelaskan persiapan persalinan, ibu dapat mempersiapkan sedini mungkin apa saja yang diperlukan saat persalinan sehingga ibu dapat siap untuk menjalani proses persalinan.

10. Jelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan

Rasional : dengan menjelaskan tanda-tanda persalinan. Ibu dapat segera kafasilitas kesehatan terdekat jika menemukan tanda persalinan untuk mendapatkan pertolongan persalinan.  

11. Jelaskan pada ibu tentang bahaya kehamilan 

Rasional : agar ibu dapat mengerti dan dapat segera kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan. 

12. Jelaskan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara rutin / flau up 

Rasional : melakukan kunjungan rutin dapat mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janin dan mendeteksi sedini mungkin komplikasi-komplikasi yang terjadi.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

Tanggal 19-01-2015                  Jam  10.00 wita

1.    Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan

Hasil : ibu  telah mengetahui hasil pemeriksaan

2.    Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.

Hasil : -  keadaan umum ibu     : baik

-   Tanda-tanda vital :

*      Tekanan Darah      : 120/70 mmHg

*      Nadi              : 88 x/menit

*      Pernapasan            : 20 x/menit

*      Suhu                        : 36,5^o C

3.    Menganjurkan pada ibu perawatan payudara

Langkah – langkah perawatan payudara

a.    Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

b.    Dilakukan dengan duduk dan pakaian bagian atas dan BH dilepas

c.    Meletakan handuk pada punggung dan dibawah payudara

d.    Melicinkan tangan dengan menggunakan baby oil

e.    Menempatkan kedua tangan diantara kedua payudara mengurut payudara kearah atas, kesamping, kebawah dan melintang sehingga tangan menyangga payudara kemudian melepaskan tangan dari payudara

f.     Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, kemudian jari-jari tangan kanan saling dirapatkan ke payudara sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara kiri dari pangka kearah putting, demikian juga payudara kanan.

g.    Telapak bagian kiri menopang payudara kiri, kemudian jari-jari tangan kanan dikepalkan. Lalu buku-buku jari tangan mengurut payudara kiri dari pangkal kearah putting, demikian juga payudara kanan.

h.    Membersihkan kedua payudara dari lotion / minyak baby oil dengan menggunakan waslap basah.

i.      Mengeringkan kedua payudara dengan menggunakan handuk kering

j.      Mengenakan kembali pakaian

k.    Kencuci kedua tangan dan mengeringkan dengan handuk bersih dan kering

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara

4.    Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal higine

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya

5.    Menganjurkan pada ibu utnuk sering mengonsumsi makanan yang berserat

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

6.    Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat dan istrahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

7.    Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

8.    Mengajurkan pada ibu untuk mengonsumsi tablet fed an vit c

Tablet fe               : 1 x sehari

Vit. C                    : 1x sehari

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

9.    Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan

Hasil : hal-hal yang perlu dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan yaitu :

a.    Penolong persalinan

b.    Tempat persalinan

c.    Biaya persalinan

d.    Pakaian ibu dan bayi

e.    Pendamping saat proses persalinan

f.      Kendaraan

g.    Donor darah

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

10. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan

Tanda-tanda perslainan yaitu : sakit perut tembus belakang, keluar lendir campru darah, pecahnya ketuban

Hasil :  ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalami sesuatu dari tanda persalinan

11. Menjelaskan pada ibu tentan tanda biaya kehamilan

Tanda biaya kehamilan yaitu :

a.    Pendarahan pervaginaan

b.    Sakit kepala yang hebat

c.    Penglihatan kabur

d.    Nyeri perut yang hebat

e.    Oedem pada wajah, tangan dan kaki

f.     Pergerakan janin kurang

g.    Mual muntah berlebihan

h.    Demam

i.      Kejang

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalam salah satu tanda bahaya kehamilan

12. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara rutin / plow up

Hasil : ibu mengerti dan memahami anjuran  bidan dan bersedia kembali pada tanggal 4 april 2015

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 19-01-2015                              jam 11.00 WITA

1.    Keadaan umum ibudan janin baik di tandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal :

-          Tekanan darah                     : 120/70 mm Hg

-          Nadi                                        :  88 kali / menit

-          Suhu                                      :  36,5^oc

-          Pernapasan                          : 20 kali / menit

-          Ukuran LILA ibu normal     : 25 cm

-          DJJ                                         : 130 kali / menit

2.    Kehamilan berlangsung normal di tandai dengan :

Leopold I              :TFU 30 cm (sesuai dengan umur kehamilan)

Leopold II             : Punggung kanan

Leopold III            : Presentase kepala

Leopold IV           : konvergen

3.    Ibu mengerti tentang apa yang di jelaskan

4.    Ibu bersedia kembali pada jadwal yang di tentukan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

CARE FISIOLOGI PADA NY“N” GESTASI 35 MINGGU 1 HARI DENGAN MASALAH SERING BUANG AIR KECIL (BAK)

DI  RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR   

TANGGAL 19 JANUARI 2015

(SOAP)

No. Register                          : 20/71/87

Tanggal Kunjungan                        : 19 Januari  2015,               jam 11.15 WITA

Tanggal Pengkajian                        : 19 Januari  2015,               jam 11.30 WITA

Nama Pengkaji                     : HIKMAT

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                         : Ny “N” / Tn “A”

Umur                          : 23 Thn  

Nikah/lamanya         : 1 x     /  ± 1 Tahun

Suku                          : Makassar / Makassar 

Agama                       : Islam /  Islam

Pendidikan               : SMA /  MA

Pekerjaan                  : IRT /  Wiraswasta

Alamat                        : Jl. Landak baru

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran (G_IP_OA_O)

2.    Ibu mengatakan hami ± 8 bulan

3.    Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 20-05-2014

4.    Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

5.    Ibu tidak mengonsumsi obat-obat tanpa resep dokter

6.    Ibu sudah mendapatkan TT2

TT1 Umur kehamilan          22 minggu

TT2 Umur kehamilan          26 minggu

7.    Ibu tidak pernah alergi obat-obatan atau makanan selama hamil

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Keadaan umum ibu                        : baik

2.    Kesadaran                            : composmentis

3.    Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah        : 120/70 mmHg

Nadi                            :  88 x/menit

Pernapasan              : 20 x/menit

Suhu                          : 36,5 ^oC

4.    Berat badan dan tinggi badan

-       Sebelum hamil    : 68 kg / 158 cm

5.    LILA                            : 25 cm

6.    Pemeriksaan Fisik

a.      Kepala dan Rambut

Inspeksi         : rambut lurus, hitam, bersih, mengkilat serta tidak rontok

Palpasi          : tidak ada benjolan.

b.      Wajah

Inspeksi         : ekspresi wajah senang, wajah tidak pucat, tidak

  ada cloasra gravidarum

Palpsi            : tidak ada oedema pada wajah

c.      Mata

Inspeksi         : simetris kiri dan kanan, bersih

Palpasi         : konjungtiva merah muda, dan selera tidak kuning

d.      Hidung

Inspeksi         : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak

  ada polip.

Palpasi          : tidak ada nyeri tekan

e.      Mulut dan Gigi

Inspeksi         : bibir lembab dan tidak pucat, tidak ada caries

  gigi, lidah bersih, gusi merah mudah dan tidak

  ada sariawan serta tidak ada infeksi pada tonsil.

f.       Telinga

Inspeksi         : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak

  ada polyester, tampak bersih dan pendengaran baik

Palpasi          : tidak ada nyeri tekan

g.      Leher

Palpasi          : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

  pembuluh limfe, tidak ada pelebaran vena

  jugularis

h.     Payudara

Inspeksi         : payudara simetris kiri dan kanan, puting susu

  menonjol, tampak hyperpigmentasi pada areola

  mammae

Palpasi          : tidak ada benjolan, belum ada kolostrum,

  payudara tegang

i.       Abdomen

Inspeksi         : pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, Nampak linea nigra dan strie lifide tonus otot perut longgar dan tidak ada bekas luka operasi.

Palpasi          : tidak ada nyeri tekan, pembesaran perut sesuai

  kehamilan

-          Leopold I           : untuk mengetahui umur kehamilan sesuai dengan tinggi pundus uteri

-      TFU          : 30 cm

-      LP             : 89 cm

-      TBG          : 2670 gram

-          Leopold II          : untuk mengetahui bagian yang mengisi

                          sisi kanan dan sisi kiri perut ibu

                             teraba keras seperti papan, memanjang datar sebelah kanan yaitu : punggung kanan (PU-KA) dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri.

-          Leopold III         : untuk mengetahui bagian yang mengisi

  segmen bawah rahim

-       Teraba keras, bundar, melenting         yaitu : presentase kepala

-          Leopold IV        : untuk memastikan apakah bagian terendah janin sudah masuk PAP atau belum

Tangan sudah bisa dipertemukan (difergin) dan kepala sudah tidak bisa digoyangkan yang menandakan kepala sudah masuk PAP yaitu 3/5

-          Auskultasi

denyut jantung janin : terdengar jelas, kuat dengan frekuensi 130 x/menit

j.        Pemeriksaan panggul luar dalam batas normal

-          Distasia spinarum                         : 25 cm (23-26 cm)

-          Distasia cristerum                         : 9 cm (8-10 cm)

-          Distansia boudelegue     : 19 cm (19-20 cm)

k.      Ekstremitas atas dan bawah

*      Ekstremitas atas

-       Inspeksi     : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, kuku

  berwarna merah muda dan tangan tampak bersih.

-       Palpasi      : tidak ada cedema

*      Ekstremitas bawah

-       Inspeksi     : simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, tidak

  ada kelainan, kuku tampak bersih dan berwarna merah muda, dan kaki tampak bersih serta tidak ad avarices.

-       Palpasi      : tidak asa cedema

-       Perkusi      : reflex patella kiri dan kanan (+)

*      Pemeriksaan genitalia dan panggul tidak dilakukan

*      Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

*      Pemeriksaan penunjang USE tidak dilakukan

l.       Pemeriksaan Penunjang       

-          HB               : (II)

-          Alamin        : -

-          Reduksi      : -

-          USG                        : -

ASSESSMENT ( A )

G_I P₀ A_0,  umur kehamilan 35 minggu 1 hari, punggung kanan (PU-KA) ,presentase kepala, kepala belum masuk BDP, intra uterin, janin  tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik sering buang air kecil (BAK).

PLANNING ( P )

Tanggal 19-01-2015                        Jam     : 11.45 WITA

1.    Menjelaskan pada ibu tentang  hasil pemeriksaan kehamilan

Hasil : ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan

2.    Mengobservasi tanda-tanda vital, pemeriksaan keadaan umum, dan pemeriksaan fisik.

Hasil : -  keadaan umum ibu    : baik

-   Tanda-tanda vital :

*      Tekanan darah       : 120/70 mmHg

*      Nadi                          : 88 x/menit

*      Pernapasan                        : 20 x/menit

*      Suhu                                    : 36,5 ^oc

1. 

2. 

3.    Menganjurkan pada ibu perawatan payudara

Langkah – langkah perawatan payudara

a.    Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

b.    Dilakukan dengan duduk dan pakaian bagian atas dan BH dilepas

c.    Meletakan handuk pada punggung dan dibawah payudara

d.    Melicinkan tangan dengan menggunakan baby oil

e.    Menempatkan kedua tangan diantara kedua payudara mengurut payudara kearah atas, kesamping, kebawah dan melintang sehingga tangan menyangga payudara kemudian melepaskan tangan dari payudara

f.     Telapak tangan kiri menopang payudara kiri, kemudian jari-jari tangan kanan saling dirapatkan ke payudara sisi kelingking tangan kanan mengurut payudara kiri dari pangka kearah putting, demikian juga payudara kanan.

g.    Telapak bagian kiri menopang payudara kiri, kemudian jari-jari tangan kanan dikepalkan. Lalu buku-buku jari tangan mengurut payudara kiri dari pangkal kearah putting, demikian juga payudara kanan.

h.    Membersihkan kedua payudara dari lotion / minyak baby oil dengan menggunakan waslap basah.

i.      Mengeringkan kedua payudara dengan menggunakan handuk kering

j.      Mengenakan kembali pakaian

k.    Kencuci kedua tangan dan mengeringkan dengan handuk bersih dan kering

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara

4.    Menganjurkan pada ibu untuk menjaga persalinan hygine

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya 

5.    Menganjurkan ibu untuk sering mengonsumsi makanan yang berserat

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran bidan

6.    Menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang berat dan istrahat yang cukup

Hasil : ibu mengerti dan memahami anjuran yang diberikan oleh bidan

7.    Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi  makanan yang gizi seimbang

Hasil : ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan

8.     Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi tablet fe dengan vit c

Tablet fe              : 1 x sehari

Vit c                      : 3 x sehari

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

9.    Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan

Hal-hal yang dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan yaitu :

a.    Penolong persalinan

b.    Tempat persalinan

c.    Biaya persalinan

d.    Pakaian ibu dan bayi

e.    Pendamping dapat proses persalinan

f.     Kendaraan serta donor darah

Hasil : ibu mengerti dan telah merencanakan persiapan persalinannya

10.  Menjelaskan pada ibu tanda-tanda persalinan

Tanda-tanda perslainan yaitu : sakit perut tembus belakang, keluar lendir campru darah, pecahnya ketuban

Hasil :  ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalami sesuatu dari tanda persalinan

11. Menjelaskan pada ibu tentan tanda biaya kehamilan

Tanda biaya kehamilan yaitu :

a.     Pendarahan pervaginaan

b.     Sakit kepala yang hebat

c.      Penglihatan kabur

d.     Nyeri perut yang hebat

e.     Oedem pada wajah, tangan dan kaki

f.       Pergerakan janin kurang

g.     Mual muntah berlebihan

h.     Demam

i.       Kejang

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan dan bersedia kefasilitas kesehatan terdekat jika mengalam salah satu tanda bahaya kehamilan

12. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kehamilan secara rutin / plow up

Hasil : ibu mengerti dan memahami anjuran  bidan dan bersedia kembali pada tanggal 26  januari  2015