MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

 PADA NY ”N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI

 DENGAN MASALAH  SAKIT KEPALA

DI  RSUD KOTA MAKASSAR 

TANGGAL 27-02-2015

No. Register              : 172881

Tanggal Masuk        : 27 Februari 2015 ,             jam 09.00 Wita

Tanggal Pengkajian            : 27 Februari 2015,              jam 09.05 Wita

Nama Pengkaji         : LINDA CHARLIYE

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1     Identitas istri / suami

Nama                         : Ny “N” /  Tn “N”

Umur                          : 25 Thn / 35 Thn

Nikah/lamanya         :1 x  /  ± 2 Thn

Suku                          : Makassar / Makassar

Agama                       : Islam /  Islam

Pendidikan               : SMP /  SMA

Pekerjaan                  : IRT  /  Wiraswasta

Alamat                        :  Bontu Giroeng 

2     Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu menyatakan:

1.    Keluhan utama : ibu mengatakan sering sakit kepala

2.    hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

3.     HPHT tanggal 20-08-2014, TP 27-05-2015

4.    umur kehamilan 6 bulan lebih

5.    Perggerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kanan dan dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang

6.    Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter

7.    Ibu tidak pernah alergi obat-obatan atau makanan selama hamil

3     Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan sekarang

1.    Tidak pernah dioperasi

2.    Tidak ada riwayat penyakit keturunan misalnya Diabetes militus,penyakit jantung asma,ginjal,dan haemofilia(kelainan pembekuan darah)

3.    Tidak  mengalami ketergantungan terhadap rokok, obat-obatan dan alcohol

4     Riwayat Onstetrik

1.    Riwayat reproduksi

Riwayat Haid

a.    Menarche                              : 15 tahun

b.    Siklus haid                            : 28-30 hari

c.    Lamanya haid                      : 3-5 hari

d.    Dismenorhea                        : Tidak ada

2.    Riwayat Ginekologi

a.      Ibu tidak menderita penyakit kandungan

b.      Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seksual

5          Riwayat Psikososial,Sosial, Ekonomi dan Spiritual

1.     Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu

2.     Hubungan ibu dan suami keluarga baik

3.     Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah dipersiapkan

4.     Ib dan suami menrencanakan persalinan di RSUD Kota Makassar  

5.     Biaya persalinan di tanggung oleh keluarga

6.     Kebutuhan persalinan ibu dan bayi sudah disiapkan

7.     Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

8.     Ibu dan keluarga selalu berada akan meminta perlindungan kepada tuhan yang maha Esa.

6          Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Sehari-hari

1.    Nutrisi

-          Kebiasaan sebelum hamil

·         Pola makan         :

-       Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi 3x sehari

-       Ibu mongonsumsi nasi, ikan, sayur-sayuran, dan kadang buah

·         Frekuensi            : 3 kali sehari

·         Minum                  : 6-7  gelas sehari

-          Perubahan selama hamil

·         Pola makan         : nasi, ikan, sayur-sayuran, dan buah

·         Frekuensi            :  3 kali sehari

·         Minum                  : 6-7 gelas sehari

2.    Pola Eliminasi

-          Kebiasaan sebelum hamil

BAK

·         Frekuensi                                    : 3-4 kali sehari

·         Warna                              : kuning muda

·         Bau                                  : amoniak

-          Selama hamil

·         Frekuensi                                    : 4-5 kali sehari

·         Warna                              : kuning

·         Bau                      : Aminiak

BAB

Sebelum  Hamil

·         Frekwensi BAK              : 1 kali  sehari

·         Warna                              : kuning Kecoklatan

·         Kosistens                        :  Padat

Selama Hamil

·         Frekwensi BAK              : 1 kali  sehari

·         Warna                              : kuning

·         Kosistens                        : Lunak

3.    Pola Istirahat

-          Kebiasaan sebelum hamil

·          Istirahat / tidur siang     : ± 2 jam

·          Istirahat / tidur malam   : ± 7-8  jam sehari

-          Selama hamil  

·          Istirahat / tidur siang     : ± 2 jam

·          Istirahat / tidur malam   : ± 6-7  jam sehari

4.    Personal Hygiene

-          Sebelum hamil:

·         Mandi                   : 2 kali sehari

·         Gosok gig            :2 kali sehari

·         Keramas              : 3 kali seminggu

-          Perubahan selama hamil:

·          Mandi                  : 2 kali sehari

·         Gosok gig            :2 kali sehari

·         Keramas              : 3 kali seminggu

·         Ganti pakaian setiap kali habis mandi, basah/lembab dan kotor

7          Pemeriksaan Fisik

a.    Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran composmetis

3.    Tinggi badan                                                : 120 cm

4.    Berat Badan sebelum hamil          :  40 kg

5.    Berat Badan setelah hamil            : 46 kg

6.    LILA                                                    : 22,5 cm

7.    Tanda-tanda vital     :

-       Tekanan Darah                            :110/70 mmHg

-       Nadi                                               : 80 x/menit   

-       Pernapasan                                  : 20 x/menit   

-       Suhu                                              : 36,6 ^oc

b.    Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi

    a.Kepala / Rambut

-       Rambut tidak rontok

     b.Wajah

-        Tidak ada odema dan tidak ada cloasma gizdarum

c.Mata

-       Konjungtiva merah mudah

-       Selera putih dan tidak ikterus

d.Hidung

-       Tidak ada polip

-       Tidak ada secret

e.Mulut dan Gigi

-       Bibir lembab

-       Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal

f.Telinga

-       Simetris kiri dan kanan

-       Pendengaran baik

g.Leher

-       Inspeksi dan palpasi

Tidak ada pelebaran vena jugu laris, tidak ada pembesaran kelenjar limped an kelenjar tiroid

h.Payudara

-       Simetris kiri dan kanan

-       Putting susu menonjol

-       Hiperpigmetasi pada areola rammae

-       Tidak ada benjolan

-       Tidak ada nyeri tekan

-       Ada colostrums saat putting susu di pencet

i. Abdomen

-       Tampak linea nigra

-       Tidak ada luka bekas operasi

-       Palpasi    :

- Leopold I          :  TFU 26 cm teraba bokong di fundus

- Leopold II         : PU-KA (Punggung Kanan)

                      

- Leopold III        : Kepala V (Presentase Kepala)

                       

- Leopold IV       :  BAP V (Bergerak atas panggul)

- Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi

- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur

- Frekuensi 130x/menit pada kuadran kanan bawah pusat ibu

j.Ekstremitas bawah

-        Simetris kiri dan kanan

-       Tidak ad avarices dan oedema

-       Refleksi patella kiri dan kanan (+)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa                    : G_I P₀ A_0, umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs memanjang / punggung kanan, presentase kepala, bergerak atas panggul, intrauterine, tunggal, janin hidup dalam keadaan baik, keadaan ibu baik sering sakit kepala.

1.    G_I P₀ A₀

·         DS     : - ibu  hamil pertama dan tidak pernah keguguran

·         DO    :

-   Tonus otot peruta tampak tegang

·         Analisa  Dan Interpretasi

-          Tonus  otot tampak tegang karena ibu belum pernah hamil sebelumnya ( Manuaba “ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan keluarga berencana dan untuk pendidikan bidan” hal: 72)

2.    Gestasi  27 minggu 2  hari

·         DS :  HPHT Tanggal 20-08-2014

-       Umur kehamilannya ± 6 bulan  lebih Tanggal Pengkajian 27-02-2015

·         Analisa dan Interpretasi

-          Menurut hokum Negle dari HPHT Tanggal 20-08-2014 sampai tanggal 27-02-2015 terhitung umur kehamilan 27 minggu 2 hari (obstetric fisiologi, 2015) 

3.    Situs memanjang

·          DS           :  -

·         DO            :

·         pada palpasi Leopold I teraba bokong di fundus palpasi Leopold III teraba Kepala

·         Analisa dan Interpretasi

-     Dkiatakan situs memanjang karena letak janin memanjang terhadap sumbu panjang perut ibu yaitu pada pemeriksaan abdomen (palpasi) Leopold I dan Leopold III (Sastrawinata, obstetric, fisiologi, halm 189)

4.    Punggung kanan (pu-ka)

·         DS                        :  

·         DO            :

·         pada palpasi Leopold II teraba punggung kanan

·         Analisa dan Interpretasi

-     pada Leopold II  teraba bagian keras, lebar seperti papan pada kanan perut ibu menandakan janin punggung kanan (ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo)

5.    Plansenta kepala

·        DS : -

·        DO :

-          Pada palpasi Leopold III,  teraba kepala

·        Analisa dan Interpretasi Data

-      Pada saat Leopold III teraba keras, bulat dan melintang di simpisis menandakan presentase kepala (Sastrawinata, obstetric, fisiologi, halm 165)

-          

6.    BDP

DS      : -  

DO      : Pada palpis  IV BAP (bergerak atas panggul)

·           Analisa dan interpretasi data

Pada  pemeriksaan Leopold IV kedua ujung jari tangan masih ketemu berarti bagian terendah janin yaitu kepala masih banyak bergerak diatas panggul (BAP) (Obstetri, fisiologi, padjajaran jilid 2)

7.    Intra uterin

·        DS :

-          Ibu tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

·        DO :

-           Teraba bagian besar janin dengan jelas

·        Analisa dan Interpretasi Data

-          Bagian dari ujung yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin dalam cavum uteri dimana bagian ini hasil konsepsi tubuh dan berkembang hingga otem, tanpa menyebabkan rasa nyeri yang hebat (sarwano ilmu kebidanan).

8.    Janin tunggal

·         DS : -

·        DO :

-          Palpasi teraba  dua bagian besar janin

-          DJJ terdengar hanya pada satu tempat saja

·        Analisa dan Interpretasi Data

-          Adanya pada saat palpasi teraba bokong dan kepala serta pada ouskultasi DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur hanya pada satu tempat saja, hal ini merupakan janin tunggal. (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardio, hal 150)

9.     Jenis Hidup dan Keadaan baik  

·         DS :

-          Ibu mengatakan janinya bergerak kuat dan mulai dirasakan pada bulan kelima kehamilan sampai sekarang

·        DO :

-          DJJ Terdengar kuat dan teratur dengan dengan frekuensi 130x/menit

·        Analisa dan Interpretasi Data

-          Adanya gerakan janin dan terdengar DJJ yang jelas, kuat dam teratur dengan frekuensi 130x/menit, menandakan bahwa janin hidup dan keadaan baik (Prawirohardjo, 2006 hal 129)

10.  Keadaan ibu baik

·         DS : sakit kepala

·        DO :

-          Keadaan umum baik

·        Analisa dan Interpretasi Data

-          Tidak ada tanda-tanda bahaya kehamilan mengidentivikasi ibu dalam keadaan baik. (saifudin : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, hal 95)

11.  Masalah  sering sakit kepala

·        DS :

-          Ibu mengatakan sering sakit kepala

·        DO : -

·        Analisa dan Interpretasi Data

Sakit kepala biasa terjadi pada trimester II dan III hal ini akibat kontaksi otot / spasme otot leher, bahu dan penegangan pada kepala, serta keletihan. Selain itu, tegangan mata sekunder terhadap perubahan okuler, dinamika cairan syaraf yang berubah.

LANGKAH III. ANTISIPASI  DIAGNOSA / MASALAH  AKTUAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV.  TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA  TINDAKAN

A.   Tujuan :

1.    Kehamilan berlansung normal sampai aterm 37-42 minggu

2.    Keadaan ibu dan janin baik tanpa disertai komplikasi

B.   Kriteria

1.    Tanda-Tanda Vital dalam batas normal :

-          Tekanan Darah        : sistole 100-120 mmHg, diastole 70-90 mmHg

-          Nadi                            :  80-100 x/menit

-          Suhu                          :  36,5^oC-37,2^oC

-          Pernapasan              :  16-24 x/menit

2.    Djj dalam batas normal 120-160 x/menit

3.    Gerakan janin dalam batas normal : 10 kali dalam 2 4jam

4.    Ibu partus pada usia kehamilan 37-42 minggu

C.   Intervensi

Tanggal 27-02-2015                        jam  09.20 Wita

1.    Sampaikan pada ibu tentang kehamilannya bahwa janinya hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 130x/menit

Rasional : penjelasan tentang hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya dan tidak merasa cemas

2.    Jelaskan pada ibu tentang

a.    Gizi seimbang

Rasional : dengan mengkonsumsi makanan seimbang dapat meningkatkan status kesehatan pada ibu dan janin terutama masalah anemia pada ibu

b.    Personal hygine

Rasional : ibu dapat mengetahui kebersihan dirinya guna mencegah infeksi  baik pada masalah kehamilan, persalinan dan nifas  

c.    Istrahat yang cukup

Rasional : istrahat yang cukup dapat mengurangi bebas kerja jantung melancarkan aliran darah keseluruh tubuh dan mengakibatkan oksigenasi sehingga terjadi hipoksia.

3.    Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan

Rasional : dengan memberitahu ibu bahaya kehamilan maka ibu dapat segera meminta pertolongan pertama pada tenaga kesehatan yang ada jika mengalami salah satunya

4.    Menjelaskan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala yang dirasakan

Rasional :  dengan menjelaskan cara meringankan rasa sakit kepala yang dirasakannya bisa membantu itu untuk mengurangi rasa sakit untuk sementara.

5.    Pemberian obat / vitamin

Rasional : pemberian obat / vitamin yang diberikan dapat mengurangi rasa sakit yang dialami  ibu

6.    Diskusi tentang kunjungan ulang

Rasional : untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan janin serta mendeteksi komplikasi-komplikasi yang terjadi.

LANGKAH VI: IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Februari  2015       Jam  09.20 wita

1.    Menyiapkan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan bahwa janinnya hidup dan dalam keadaan baik ditandai dengan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengna frekuensi 130x/menit.

2.    Member HE (Health Education)

a.    Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang seperti : karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan susu untuk ibu sesuai fungsi dan sumbernya

b.    Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan mandi, kebersihan rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab, kotor dan sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang disebabkan oleh kuman dan virus

c.    Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup, seperti tidur siang 1-2 jam, tidur malam 7-8 jam termakdus mengganti pakaian dalam apabila sudah basah atau lembab kotor dan sehabis mandi guna mencegah infeksi

3.    Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan

a.    Pendarahan pervaginaan

b.    Sakit kepala hebat dan menetap

c.    Penglihatan kabur

d.    Oedema pada wajah dan tungkai

e.    Mual muntah berlebihan

f.     Keluar cairan sebelum waktunya

g.    Nyeri perut yang hebat

h.    Pergerakan janin berkurang

i.      Demam

j.      Kejang

Menganjurkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami salah satu dari tanda 10 bahaya kehamilan.

4.    Menjelaskan cara meringankan rasa sakit kepala

a.    Tehnik relaksasi

b.    Memassase leher dan otot bahu

c.    Penggunaan kompres panas / es pada leher

d.    Istrahat

e.    Mandi air hangat

f.     Gunakan paracetamol

g.    Hindari aspirin, ibu proten, narcotius, sedative / hipaotik

5.    Memberi  obat / vitamin

-          Sf 1x1

-          Vit x 3x1

-          Vit bcom 3x1

6.    Menganjurkan kembali kepada ibu untuk datang kembali tanggal 27-03-2015

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 27-03- 2015                             jam 09.30 WITA

1.    Ibu mengerti tentang keadaan janinnya dan DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 140-160 x/menit

2.    Ibu mengerti tentang HE (Health Education)

a.    Ibu bersedia mengonsumsi makanan yang cukup, mengandung gizi seimbang dan minum susu

b.    Ibu mengerti perlunya istrahat yang cukup

c.    Ibu bersedia untuk selalu menjaga personal hygienenya

3.    Ibu bersedia datang segera apabila mengalami salah satu dari 10 tanda bahaya dalam kehamilan

4.    Ibu bersedia  melakukan cara meringankan rasa sakit kepala yang dialaminya

5.    Ibu bersedia untuk minum obat dan vitamin yang diberikan

6.    Ibu bersedia datang kembali 1 bulan kemudian bila ada keluhan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN  ANTENATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY“N” GESTASI 27 MINGGU 2 HARI

DENGAN MASALAH SAKIT KEPALA

DI RSUD KOTA MAKASSAR   

TANGGAL 27- 02 - 2015

No. Register              : 172881

Tanggal Kunjungan            : 27-02-2015              Jam: 8.15 Wita

Tanggal Pengkajian            : 27-02-2015              Jam: 8.30 Wita

Nama Pengkaji         : LINDA CHARLIYE

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                         : Ny “N” / Tn “Y”

Umur                          : 25 Thn / 35 Thn

Nikah/lamanya         : 1 Kali ± 2 Tahun

Suku                          : Makasar  / Makasar

Agama                       : Islam /  Islam

Pendidikan               : SMP /  SMA

Pekerjaan                  : IRT /  Wiraswasta

Alamat                        : Bantu Gireong

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ibu mengatakan sering sakit kepala

2.    Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran

3.    Ibu mengatakan umur kehamilan kurang lebih 6 bulan

4.    HPHT  tanggal 20-08-2014

5.    Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri dan dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang\

6.    Ibu tidak pernah alergi obat-obatan / makanan.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Tonus otot tampak tegang

2.    TP Tanggal 27-05-2015

3.    Tampak linea nigra dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

4.    Leopold 1 TFU 26 cm teraba bokong di fundus

5.    Leopold II teraba punggung di sebelah kanan ibu (PU-KA)

6.    Leopold III teraba kepala

7.    Leopold IV BAP (Bergerak atas Panggul)

8.    Pada pemeriksaan fisik ibu tidak dirasakan nyeri tekan

a.      Kepala

Rambut tidak rontok

b.      Wajah / muka

Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum

c.      Mata

-          Konjungtiva merah muda

-          Sclera putih dan tidak ikterus

d.      Hidung

-          Tidak ada polip

-          Tidak ada secret

e.      Mulut dan Gigi

-          Bibir lembab

-          Gigi tidak caries dan tidak ada yang tanggal

f.       Telinga

-          Simetris kiri dan kanan

-          Pendengaran baik

g.      Leher

-          Tidak ada pembekakan vera jugularis

-          Tidak ada pembesaran kelenjar limfa

-          Tidak ada  pembesaran kelenjar tiroid

h.     Payudara

-           Simetris kiri dan kanan

-          Putting susu menonjol

-          Terdapat hiper pegmentasi pada areola  mamae

-          Tidak ada benjolan

-          Tidak ada nyeri tekan

i.       Ekstremitas bawah

-       Simetris kiri dan kanan

-       Tidak ada varices dan oedema

-       Reflex patella (+) kiri dan kanan

j.        Saat pelapis teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala, DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur hanya pada satu tempat saja

k.      DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 130x/menit

ASSESSMENT ( A )

G_I P₀ A_0,  umur kehamilan 27 minggu 2 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentase kepala, BAP, Intra uterine, tunggal janin hidup dalam keadaan baik., ibu sering sakit kepala.

PLANNING ( P )

Tanggal 27-02-2015                        Jam     : 09.05 WITA

1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang kehamilan bahwa janin hidup dan dalam keadaan baik.

Hasil : ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan

2.    Memberi HEL Health Education

a.    Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang seimbang seperti karbohidrat, protein, mineral, vitamin dan susu untuk ibu hamil sesuai fungsi dan sumbernya.

b.    Mengajurkan kepada ibu untuk istrahat yang cukup dan mengurangi aktivitas kerja guru untuk memelihara kembali pikiran ibu dan mengembalikan tenaga yang hilang. Tidur siang 1-2 jam sedangkan tidur malam 6-7 jam

c.    Personal hygiene seperti kebersihan mandi, kebersihan rambut, kebersihan kuku dan vulva yaitu dengan mengganti pakaian dalam apabila sudah basah  / lembab, kotor dan sehabis mandi, guna mencegah infeksi yang disebabkan oleh kuman dan virus.

Hasil : ibu mengerti dengan apa yang disampaikan

3.    Mengobservasi tanda-tanda vital bahaya kehamilan

a.    Pendaharan pervaginaan

b.    Sakit kepala hebat dan menetap

c.    Penglihatan kabur

d.    Oedema pada wajah dan tungkai

e.    Mual muntah berlebihan

f.     Keluar cairan sebelum waktunya

g.    Nyeri perut yang hebat

h.    Pergerakan janin berkurang

i.      Demam

j.      Kejang

Menganjutkan ibu segera ke rumah sakit apabila mengalami salah satu dari 10 tanda bahaya kehamilan

Hasil : ibu mengerti apa yang harus dilakukan ketika mengalami tanda bahaya kehamilan.

4.    Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi vitamin dan obat yang telah diberikan.

Hasil : ibu mengerti dan mau mengonsumsi obat yang disediakan

5.    Menganjurkan pada ibu cara meringankan rasa sakit kepala yang dirasakan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan cara meringankan rasa sakit kepala yang dirasakannya

6.    Menganjurkan pada ibu melakukan kunjungan ulang atau flow up 1 bulan kemudian yaitu tanggal 27-03-2015

Hasil : ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

1. 

2. 

3. 

4. 

5.