PADA NY”A”,G1P0A0,UMUR
KEHAMILAN 31 MINGGU 3 HARI
DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL 18 MEI 2015
No. register : 19-07-25
Tgl. kunjungan:18 mei 2015,Jam
09.00 wita
Tgl. Pengkajian :18 mei 2015,Jam 09:15
wita
LANGKAH
IIDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama :
Ny ‘A‘/Tn’S’
Umur :
31 Thn / 33 Thn
Suku :
Muna / Muna
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :
SMP/ SMA
Pekerjaan :
IRT / Wiraswasta
Pernikahan
ke :
I / I
Lama
menikah : ±2 tahun
Alamat : watonea
B.
DATA
BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan
utama :
tidak ada
2. Riwayat
kesehatan yang lalu :
a. Riwayat
kesehatan yang lalu, seperti asma dan jantung : tidak ada
b. Riwayat
opname : tidak ada
c. Riwayat
operasi : tidak ada
d. Riwayat
trauma : tidak ada
e. Riwayat
transfuse darah : tidak ada
f. Riwayat
alergi obat/makanan : tidak ada
4.Riwayat penyakit dalam keluarga
:
a. Tidak
ada riwayat anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti TBC,
hepatitis,dan PMS
b. Tidak
riwayat penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, jantung, asma, dan hipertensi.
c. Tidak
ada riwayat keluargayang melahirkan bayi kembar / ganda
5. Riwayat Reproduksi
A. Riwayat
haid
1) Menerche :
14 tahun
2) Lamanya
haid : 5-6 hari
3) Siklus
haid : 28-30 hari
4) Perlangsungan
haid : normal
5) Dismenorhoe :
tidak ada
B. Riwayat
obstetric :
1) Riwayat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu tidak ada
2) Riwayat
kehamilan sekarang :
a) Ibu
mengatakan ini kehamilan yang pertama, tidak pernah melahirkan dan tidak pernah
keguguran.
b) Ibu
mengatakan hamil 7 bulan lebih
c) Ibu
mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 11-07-2014
d) Tafsiran
persalinan 18-07-2015
e) Gerakan
janin dirasakanpertama kali pada umur
kehamilan 20 minggu, pada area perut bagian bawah sebelah kiri.
f) Ibu
mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1
kali di posyandu.
g) Sejak
amenore :
-
Tidak pernah mengalami
perdarahan bercak (spooting) atau banyak (blooding).
-
Tidak ada nyeri perut
-
Mual dan muntah di pagi
hari di rasakan pada trimester pertama
-
Ibu mengatakan selama
hamil, mengalami kenaikan berat badan yaitu ±7 kg
C. Riwayat
Ginekologi :
1) Penyakit
neoplasma : tidak ada
2) Penyakit
menular seksual : tidak ada
3) Infeksi
alat reproduksi : tidak ada
D. Riwayat
keluarga Berencana :
Ibu
belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
6.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
:
a. Kebutuhan
nutrisi
1. Kebiasaan
:
a) Jenis
makanan dan minuman : nasi, ikan, sayur,
buah-buahan, daging dan susu
b) Frekuensi
makan : 3x sehari
c) Nafsu
makan : baik
d) Jumlah
yang di minum : 6-7 gelas / hari
2. Perubahan
selama hamil:
a) Jenis
makanan sehari – hari tidak berubah
b) Frekuensi
makan bertambah
c) Tidak
ada makanan pantangan
b.Kebutuhan Eliminasi
1) Kebiasaan
a) BAK
-
Frekuensi :
3-4x sehari
-
Warna / bau : kuning muda / khas amoniak
-
Tidak ada gangguan
eliminasi BAK
b) BAB
-
Frekuensi : 1-2x sehari
-
Warna / konsistensi : kuning / lunak
-
Tidak ada gangguan BAB
2) Perubahan
selama hamil
a) BAK
tidak ada gangguan sama seperti sebelum hamil
b) BAB
tidak ada gangguan sama seperti sebelum hamil
c
Kebutuhan kebersihan diri sendiri ( personal hygiene )
1) Kebiasaan
a) Kebersihan
rambut : keramas 3xseminggu menggunakan shampo
b) Kebersihan
badan : mandi 2x sehari menggunakan sabun
c) Kebersihan
mulut/gigi : dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum tidur, menggunakan pasta
gigi
d) Kebersihan
genitalia / anus : dibersihkan saat mandi dan setelah BAB dan BAK
e) Kebersihan
kuku tangan / kaki : dipotong setiap kali panjang
f) Kebersihan
pakaian : diganti setiap kali sehabis mandi dan setiap kali kotor
2) Selama
hamil
Tidak
ada perubahan selama hamil
d. Kebutuhan
istirahat dan tidur
1) Kebiasaan
:
a) Tidur
siang : ± 1 jam
b) Tidur
malam :±8 jam
2) Selama
hamil :
Tidak
ada perubahan selama hamil
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan
fisik umum
1) Keadaan
umum ibu baik
2) Kesadaran
kompesmentis
3) Berat
badan 60 kg, berat bdan sebelum hamil 53 kg
4) Tinggi
badan 159 cm
5) Lingkar
lengan atas 24 cm
6) Tanda-tanda
vital
-
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
-
Nadi : 82x / menit
-
Pernapasan : 24x / menit
-
Suhu : 36,7° C
b. Pemeriksaan
khusus ( obstetric ) :
Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi
1
Kepala / rambut
Inspeksi
: rambut bersih tidak , tidak rontok
palpasi : tidak ada benjolan.
2
wajah / muka
Inspeksi
: ekspresi wajah baik,tidak ada kloasma gravidarum
Palpasi:
tidak ada oedema
3
Mata
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah,
sclera
tidak kuning
4
Hidung
Inspeksi
: lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
5
Telinga
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tampak
adanya
polyester
6
Mulut dan gigi
Inspeksi
: gigi bersih, tidak ada karies gigi, bibir lembab, dan
tidak ada sariawan
7
Leher
Inspeksi
: tidak ada pembesaran arteri cariotis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena
jugularis
8
Payudara
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,
tampak hyperpigmentasi pada
areola mamae
Palpasi
: tidak ada benjolan, kolostrum belum ada.
9
Abdomen :
Inspeksi
: tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra,dan
terdapat
strie livide, tonus otot perut tegang, danpembesaran perut sesuai umur
kehamilan
Palpasi
:
a) Leopold
I : Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba lunak
besar
dan tidak melenting ,yang
menandakan bokong.
b) Leopold
II :pada bagian sisikananperut ibu
teraba
memanjang, datar dan
keras seperti papan
yang menandakan
punggung janin berada
di sisi perut bagian kanan ibu.
c) Leopold
III : teraba keras,bundar dan
melenting
merupakan
pertanda kepala janin.
d) Leopold
IV :ujung-ujung jari tangan masih
dapat di
pertemukan
(konvergen) menandakan
kepala belum masuk
pintu atas panggul.
Auskultasi
: denyut jantung janinfrekuensi 133x/menit,
terdengar jelas dan
teratur
10. Genetalia:
Pemeriksaan
genetalia tidak di lakukan
11. Ekstermitas
atas dan bawah :
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, serta tidak ada varises
Palpasi
: tidak ada oedema
Perkusi
: reflex patella kiri dan kanan ( + )
c. Pemeriksaan
obstetric
Pemeriksaan
panggul dalam dan luar tidak di lakukan
d. Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan
laboratorium tidak di lakukan
C.
DATA PSIKOLOGIS
1. Reaksi
emosional terhadap kehamilan
b. Kehamilan
di rencanakan dengan suami
c. Respon
ibu dan suami sangat senang dan mengharapkan anaknya lahir dengan normal dan
selamat
d. Respon
keluarga sangat senang
2. Peran
ibu dalam keluarga
a. Dalam
pengambilan keputusan di diskusikan besama suami
b. Konsultasi
kesehatan pada bidan
D. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Hubungan
antara anggota keluarga baik
2. Rencana
persalinan di rumah di tolong oleh bidan dan biaya persalinan telah di siapkan
E.
DATA
SPIRITUAL
1. Ibu
selalu melaksanakan ibadah shalat
2. Ibu
selalu berdoa agar kehamilannya berjalan normal
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Umur kehamilan 31 minggu 3
hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul,
intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1. G1P0A0
Dasar :
Data subyektif : - Ibu mengatakan
hamil yang pertama
- Ibu
mengatakan tidak pernah melahirkan
- Ibu
mengatakan tidak pernah keguguran
Data obyektif : -Tampak linea nigra
-Tonus Otot
perut tegang
-Terdapat
hypermigpentasi pada areola mammae
Analisis dan
Interpretasi :
-
linea nigra yaitu garis
yang sering terlihat selama kehamilan pada abdomen yang terletak antara
umbilicus dan perut. Pigmentasi terjadi karena peningkatan produksi hormone
melanosit oleh kelenjar hipofisis. (Buku Kamus Bidan Pleh Denise Tiren ).
-
Tonus otot perut tegang
karena belum pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu ( opstetri
fisiologis fakultas padjajaran : 182 ).
-
Hyperpigmentasi areola
mammae dan payudara tegang akibat pengaruh hormon korfikosteroid plasenta yang
merangsang melanofor kulit ( ilmu kebidanan : 126 )
2.
Umur
kehamilan 31 minggu 3 hari
Dasar
:
Data
subyektif : - Ibu mengatakan hamil 7 bulan lebih
- Ibu
mengatakan HPHT tanggal 11-10-2014
Data obyektif : - Tafsiran
persalinan tanggal 18-07-2015
-
leapold l :TFU 31 cm
Analisis
dan interprestasi :
-
Dari HPHT tanggal 11-04-2014
sampai tanggal kunjungan 18-05-2015, masa gestasinya 31 minggu 3 hari .
Berdasarkan perhitungan Neagle, tafsiran persalinan dapat di hitung dengan acuan
tanggal HPHT ,yaitu tanggal+7,bulan-3,tahun+1,jadi berdasarkan tanggal HPHT
11-04-2014 maka tafsiran persalinannya adalah tanggal 18-07-2015
( obstetric
fisiologis fakultas padjajaran : 163 )
3.
Punggung
kanan
Dasar :
Data
subyektif:Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering dirasakan pada perut
sebelah kiri ibu.
Data
obyektif : Leopold II pada bagian sisi
kanan perut ibu teraba meamnjang,
datar dan keras
seperti papan, menandakan punggung janin
berada disisi kanan perut ibu.
Analisis dan
interpretasi :
-
Leopold II bertujuan
untuk menentukan bagian janin pada salah satu sisi perut ibu (punggung)
-
Pada pemeriksaan
Leopold II, teraba tahanan yang paling datar di sebelah kiri perut ibu,dan di
sebelah kanan teraba bagian-bagian terkecil janinbergerak pada sebelah kanan
perut ibu. ( obstetric fisiologi fakultas padjajaran : 165 )
4.
Letak
kepala
Dasar :
Data subyektif : -
Data
obyektif : - Leopold I ,teraba 1 bagian
besar, bulat, lunak dan tidak
melenting yang
menandakan punggung.
- Pada
pemeriksaan Leopold III, teraba keras, bundar dan melenting menandakan kepala
janin.
Analisis dan
interpretasi :
-
Leopold Ibertujuan
untuk menentukan tinggi fundus uteri, bagian
janin yang terdapat di atas uterus.
-
Leopold III , bertujuan
untuk menentukan bagian janin yang berada di bawah, bagian bawah uterus (atas
simpisis) hal ini menunjukan bahwa janin letak kepala.( kapita selekta
kedokteran : 261)
5.
Kepala
belum masuk pintu atas panggul
Dasar
:
Data
subyektif : -
Data obyektif :Leopold IV, ujung-ujung jaru kedua tangan
masih saling di pertemukan menandakan kepala belum masuk pintu atas panggul
(konvergen).
Analisis dan
interpretasi :
-
Leopold IV bertujuan
untuk menentukan apakah bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul
atau belum.
-
Pada pemeriksaan Leopold
IV, kedua tangan konvergen, bagian kepala belum masuk pintu, atas panggul (
kepala masih dapat digoyangkan ) dan jika tangan divergen, maka bagian besar
dari kepala sudah masuk kedalam rongga panggul. ( Obstetri Fisiologis Fakultas
Padjajaran : 166 )
6.
Intra
uterin
Dasar :
Data
subyektif : - ibu mengatakan tidak ada
nyeri yang hebat selama hamil dan janin bergerak kuat sejak umur kehamilan 20
minggu
- Ibu
mengatakan tidak ada perdarahan selama hamil.
Data obyektif : -pada palapsi abdomen tidak ada nyeri
- pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Analisis
dan interpretasi :
Pada saat
pelapis tidak ada rasa sakit / nyeri pada abdomen dan pada waktu janin bergerak
tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan,menandakan janin
berada dalam kandungan ( intra uerin ). ( Ilmu Kebidanan : 143 ).
7.
Tunggal
Dasar :
Data
subyektif : Ibu mengatakan pergerakan
janin kuat terutama di sisi perut kiri ibu
Data
obyektif : pada palpasi Leopold terdapat tiga bagian besar
janinyaitu
-leapold l :pada
fundus teraba bokong
-leapold ll :pada
sisi kanan ibu teraba punggung
-leapold lll :
menandakan kepala
Analisis dan
iterpretasi :
Pada palpasi
Leopold teraba bagian-bagian besar janin yaitu kepala,bokong,bagian-bagian
kecil dan satu punggung, denyut jantung janin terdengar hanya di salah satu
perut ibu yang menandakan kehamilan tunggal (Obstetri Fisiologis Fakultas Padjajaran
: 186).
8.
Hidup
Dasar :
Data
subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan
20minggu
Data
obyektif : Denyut jantung janin
terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 133kali/menit
Analisis
dan interpretasi :
-
Gerakan janin berada
pada usia kehamilan 12 minggu tetapi baru dapat di rasakan oleh ibu pada usia
16-20 minggu karena dinding dan gerakan janin menjadi lebih kuat (Ilmu
Kebidanan : 219).
-
Salah satu tanda janin hidup yaitu terdengarnya denyut jantung
janin dengan frekuensi 120-160 kali/menit. ( Ilmu Kebidanan : 148 )
9.
Keadaan
ibu dan janin baik
Dasar :
Data
subyektif : Ibu mengatakan pergerakan
janin kuat terutama di sisi perut sebelah kiri.
Data obyektif : -Kesadaran kompesmentis
- Wajah
tidak pucat
- Konjungtiva
merah muda dan tidak ikterus
- Tanda-tanda
vital :
· Tekanan
darah : 110/70 mmHg
· Nadi : 82 kali/menit
· Pernapasan :
24 kali/menit
· Suhu : 36,7 c
-
Auskultasi denyut jantung
janin positif, frekuensi 133 kali/menit, dan terdengar jelas,kuat dan teratur
Analisis
dan interprestasi :
-
Tanda-tanda vital ibu
dalam batas normal apabila tekanan darah 100-120 / 70-80 mmHg, nadi 60-100
kali/menit, suhu tubuh 36,5-37,5˚ c dan penapasan 16-24 kali/menit, ibu dapat
berkomunikasi dengan baik.
-
Denyut jantung janin
positif dan dalam batas normal yaitu 120-160 kali/menit menandakan keadaan
janin baik.
(
obstetric fisiologis fakultas padjajaran : 193 )
LANGKAH
III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk
terjadinya masalah potensial
LANGKAH
IVPERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk
tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V RENCANA
ASUHAN
A.
Tujuan :
1. Kehamilan
berlangsung normal
2. Menyiapkan
secara fisik, psikis, dan social jbu dengan menjalin komunikasi yang baik dan
saling percaya dengan tetap menjaga rasa aman dan nyaman pada klien.
3. Deteksi
dini adanya tanda bahaya dalam kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi
4. Memberi
motivasi pada ibu untuk melakukan aktivitasa ringan yang dapat meningkatkan
status kesehatan
5. Mendiskusikan
dengan ibu dan keluargga tentang persiapan persalinan
B
.Kriteria
:
1. Tanda-tanda
vital dalam batas normal yaitu, tekanan darah 100-120 mmHg, nadi : 60-100
kali/menit, suhu : 36,5-37.5˚ c, dan pernapasan 16-24 kali/menit dan denyut jantung
normal 120-160 kali/menit.
2. Ibu
mau datang di periksa kembali bulan depan atau kapan saja bila ada keluhan.
3. Tidak
ada komplikasi dalam kehamilan
4. Persalinan
di tolong tenaga kesehatan (bidan)
5. Ibu
dan janin dalam keadaan normal
C.Rencana tindakan :
1. Senyum,
sapa dan salam
Rasional
: Membinahubungan baik / keakraban antara petugas dengan
klien.
2. Minta
persetujuan kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Rasional
: Untuk mengetahui kesediaan pasien untuk
di lakukan
pemeriksaan
3. Beritahu
ibu tentang tindakan yang di lakukan
Rasional
: agar ibu dapat kooperatif terhadap tindakan yang di berikan.
4. Melakukan
pemantauan tanda-tanda vital ibu dan janin
Rasional
: untuk mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi serta
merupakan indicator untuk
mengetahui keadaan patologi
5. Jelaskan
pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaanya saat ini
Rasional
: agar ibu dapat mengetahui keadaannya dan perkembangan
keahamilannya.
6. Healt
education (HE) kepada ibu tentang :
a. Tanda-tanda
bahaya dalam kehamilan
Rasional: untuk
mengetahui sedini mungkin tanda bahaya pada keahmilan dan apabila terjadi salah
satu tanda bahaya kehamilan dapat segera berkolaborasi pada petugas kesehatan
(bidan/dokter).
b. Diet
ibu hamil
Rasional : agar
kebutuhan ibu dan nutrisi terpenuhi dan kebutuhan gizi bayi pun dapat terpenuhi
unutk pertumbuhan dan perkembangan janin dan persalinan dengan mengonsumsi
makanan seimbang.
b. Personal
hygiene
Rasional
: dengan personal hygiene dapat mencegah terjadinya penyakit serta infeksi
jalan lahir
d. Perawatan
payudara
Rasional : agar
produksi ASI dapat terbentuk sedini mungkin untuk persiapan menyusui.
7. Anjurkan
ibu untuk mengonsumsi suplemen obat-obatan yang di berikan yaitu tablet tambah darah
Rasional : Tablet besi
mengandung forro sulfat 200 mg dan 0,5 asam fulat yang sangat di butuhkan dalam
mengatasi anemi serta kandungan zat besinya dapat di percaya untuk mengatasi
defisiensi zat besi, peningkatan sel darah dan pembentukan sel darah merah pada
janin dan plasenta.
8. Anjurkan
pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Rasional : dengan
melakukan pemeriksaan secara rutin dapat mendeteksi kelainan-kelainan yang
dapat terjadi pada ibu dan janin.
9. Diskusikan
tentang persalinan dan kelahiran
Rasional
: hal ini dapat membantu untuk lebih mempersiapkan diri dalam menghadapi
persalinan terutama mengenai tempat, penolong persalinan, serta biaya
persalinan yang perlu di siapkan serta keluarga yang akan mendampingi ibu
selama persalinan.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 18mei 2015 Jam 09.20wita
1. Memberi
senyum, sapa, dan salam
Hasil
: terjalin suasana akrab antara petugas dengan klien
2. Meminta
persetujuan pada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Hasil
: ibu setuju untuk di lakukan pemeriksaan
3. Memberitahu
ibu tentang tindakan yang akan di lakukan
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia di periksa
4. Memantautanda-tanda
vital ibu dan janin
Hasil
:
-
tekanan darah : 110/70 mmHg
-
nadi : 82
kali/menit
-
pernapasan : 24 kali/menit
-
suhu : 36,7˚C
-
denyut jantung janin : 133 kali/menit
5. Menjelaskan
pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini
Hasil
: sesuai dengan hasil pemeriksaan umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung
kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.
6. Memberikan
healt education tentang :
a. Tanda-tanda
bahaya dalam kehamilan
Hasil
: ibu mengerti dan mengatahui tanda bahaya dalam kehamilan, perdarahan
pervaginam, sakit kepala yang hebat, gerakan janin berkurang atau berhenti sama
sekali.
b. Diet
ibu hamil yaitu mengonsumsi makanan menu seimbang seperti nasi, sayur, ikan
buah dan susu.
Hasil
: ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
c. Personal
higyene misalnya mandi, kebersihan genetalia setiap kali habis BAB dan BAK.
Hasil
: ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
d. Perawatan
payudara
Hasil
: ibu tau cara perawatan payudara yaitu:
-
Oleskan kedua tangan
mengguanakan minyak
-
Mengompres kedua
putting dengan kapas yagn di basahi minyak kelapa atau baby oil selama 2-3 hari
-
Mengangkat kapas sambil
membersihkan putting dengan melakukan gerakan memutar dari arah dalam keluar
-
Membasahi kedua telapak
tangan dengan minyak lalu melakukan pengurutan dengan telapak tangan berada di
antara kedua payudara dengan gerakan keatas, kesamping dan kedepan sambil
menghentakan pyudara sebanyak 20-30 kali.
-
Tangan kiri menopang
payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dengan mengguanakan sisi
kelingking sebanyak 20-30 kali
-
Dengan menggunakan
sendi-sendi jari posisi tangan mengepal, tangan kiri menopang payudara dan tangan
kanan melakukan pengurutan dari pangkal putting sebanyak 20-30 kali pada kedua
payudara.
-
Mengurang payudara
kurang lebih 5 kali dengan menggunakan air hangat kemudian di keringkan.
7. Menganjurkan
pada ibu untuk mengkonsumsi obat yang di berikan yaitu tablet Fe
Hasil : ibu mengerti
cara mengonsumsi obat yang benar yaitu 1 kali sehari sebelum tidur malam
8. Menganjurkan
pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Hasil : ibu bersedia memriksakan
kehamilannya secara rutin
9. Diskusikan
tentang persalinan dan kelahiran
Hasil : ibu mau melahirkan di
rumah, di tolong bidan ,di dampingi suami dan biaya persalinan telah di siapkan
LANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal
18 mei 2015 Jam
09:40 wita
1. Keadaan
umum ibu dan janin baik, tanda-tanda vital dalam batas normal
-
Tekanan darah : 110/70 mmHg
-
Nadi
: 82 kali/menit
-
Pernapasan: 24
kali/menit
-
Suhu : 36,7˚c
-
Denyut jantung janin
terdengar teratur ,kuat dan jelas dengan frekuensi 133 kali/menit
2. Ibu
mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah di anjurkan
3. Ibu
bersedia memeriksakan kembali kehamilannya
4. Ibu
bersedia melahirkan di rumah sakit atau di tempat praktek bidan.
PENDOKUMENTASIANASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL FISIOLOGIPADA NY”A”,GIP0A0, UMUR
KEHAMILAN31 MINGGU
3 HARIDI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGL 18 MEI 2015
(SOAP)
Tanggal
Masuk :18-05-2015 jam09.00 wita
Tanggal Pengkajian :18-05-2015 jam09.15
wita
IDENTIFIKASI
DATA DASAR
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama :
Ny ‘A‘ / Tn’S’
Umur :
31 Thn / 33 Thn
Suku :Muna / Muna
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :
SMP/ SMA
Pekerjaan : IRT /Wiraswasta
Pernikahan
ke :
I / I
Lama
menikah : ±2 tahun
Alamat : watonea
DATA SUBYEKTIF ( S )
1. Ibu
mengatakan ini kehamilan yang pertama, tidak pernah melahirkandan
tidak
pernah keguguran.
2. Ibu
mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 11-10-2014
3. Gerakan
janin dirasakan pertama kali pada umur
kehamilan 20 minggu, pada area perut bagian bawah sebelah kiri
4. Ibu
mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1 kali di posyandu.
5. Sejak
amenore :
a. Tidak
pernah mengalami perdarahan bercak (spooting) atau banyak (blooding).
b. Tidak
ada nyeri perut
c. Mual
dan muntah di pagi hari di rasakan pada trimester pertama
DATA OBYEKTIF ( O )
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
kompesmentis
3. Tafsiran
persalinan tanggal 17-07-2015
4. Berat
badan 60 kg, berat badan sebelum hamil 53 kg
5. Tinggi
badan 159 cm
6. Lingkar
lengan atas 24 cm
7. Tanda-tanda
vital
-
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
-
Nadi : 82x / menit
-
Pernapasan : 24x/ menit
-
Suhu : 36,7° C
8. Pemeriksaan
khusus ( obstetric ) :
Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi
a. Kepala
/ rambut
Inspeksi
: rambut bersih, tidak ada rontok,
Palpasi : tidak ada benjolan.
b. Wajah
/ muka
Inspeksi
: ekspresi wajah baik,tidak ada kloasma gravidarum
Palpasi
: tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah,
sclera
tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi
: tidak ada secret
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tampak
adanya
polyester
f. Mulut
dan gigi
Inspeksi
: bibir lembab ,gigi bersih, tidak ada karies gigi, dan
tidak ada sariawan
g. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena
jugularis
h. Payudara
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,
tampak hyperpigmentasi pada
areola mamae
Palpasi
: tidak ada benjolan, kolostrum belum ada.
i.
Abdomen :
Inspeksi
: tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra,dan
terdapat
strie livide, tonus otot perut tegang, dan
pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
Palpasi
:
1) Leopold
I : Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba
lunak,
besar dan tidak melentingyang
menandakan
bokong .
2) Leopold
II : pada bagian sisi kanan perut
ibu teraba
memanjang, datar dan keras seperti
papan
yang menandakan punggung janin
berada
di
sisi perut bagian kanan ibu.
3) Leopold
III : teraba keras, bundar dan melenting
merupakan
pertanda kepala janin.
4) Leopold
IV : ujung-ujung jari tangan masih
dapat di
pertemukan (divergen) menandakan
kepala
sudahbelum pintu atas panggul.
Auskultasi
: denyut jantung janin positif,frekuesi 133x/menit,
terdengar jelas dan
teratur
j. Genetalia
Pemeriksaan
genetalia tidak di lakukan
k. Ekstermitas
atas dan bawah :
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, serta tidak ada varises
Palpasi
: tidak ada oedema
Perkusi
: reflex patella kiri dan kanan ( + )
ASSESMENT
( A)
GIP0A0, Umur kehamilan 31 minggu 3
hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk Pintu atas panggul,
intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING ( P)
Tanggal 18 – 05 -2015 Jam 09.20 wita
1. Memberi
senyum, sapa, dan salam
Hasil
: terjalin suasana akrab antara petugas dengan klien
2. Meminta
persetujuan pada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Hasil
: ibu setuju untuk di lakukan pemeriksaan
3. Memberitahu
ibu tentang tindakan yang akan di lakukan
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia di periksa
4. Mengobservasi
tanda-tanda vital ibu dan janin
Hasil
:
-
tekanan darah : 110/70 mmHg
-
nadi : 82
kali/menit
-
pernapasan : 24 kali/menit
-
suhu : 36,7˚C
-
denyut jantung janin : 133 kali/menit
5. Menjelaskan
pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini
Hasil
: sesuai dengan hasil pemeriksaan umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung
kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uterine,
tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.
6. Memberikan
healt education tentang :
a. Tanda-tanda
bahaya dalam kehamilan
Hasil
: ibu mengerti dan mengatahui tanda bahaya dalam kehamilan, perdarahan
pervaginam, sakit kepala yang hebat, gerakan janin berkurang atau berhenti sama
sekali.
b. Diet
ibu hamil yaitu mengonsumsi makanan menu seimbang seperti nasi, sayur, ikan
buah dan susu.
Hasil
: ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
c. Personal
higyene misalnya mandi, kebersihan genetalia setiap kali habis BAB dan BAK.
Hasil
: ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
d. Perawatan
payudara
Hasil
: ibu tau cara perawatan payudara yaitu:
-
Oleskan kedua tangan
mengguanakan minyak
-
Mengompres kedua
putting dengan kapas yagn di basahi minyak kelapa atau baby oil selama 2-3 hari
-
Mengangkat kapas sambil
membersihkan putting dengan melakukan gerakan memutar dari arah dalam keluar
-
Membasahi kedua telapak
tangan dengan minyak lalu melakukan pengurutan dengan telapak tangan berada di
antara kedua payudara dengan gerakan keatas, kesamping dan kedepan sambil
menghentakan pyudara sebanyak 20-30 kali.
-
Tangan kiri menopang
payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dengan mengguanakan sisi
kelingkin sebanyak 20-30 kali
-
Dengan menggunakan
sendi-sendi jari posisi tangan mengepal, tangan kiri menopang payudara dan
tangan kanan melakukan pengurutan dari pangkal putting sebanyak 20-30 kali pada
kedua payudara.
-
Mengompres payudara
kurang lebih 5 kali dengan menggunakan air hangat kemudian di keringkan.
7. Menganjurkan
pada ibu untuk menonsumsi obat yang di berikan yaitu tablet Fe
Hasil : ibu mengerti
cara mengonsumsi obat yang benar yaitu 1 kali sehari sebelum tidur malam
8. Menganjurkan
pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Hasil : ibu bersedia memriksakan
kehamilannya secara rutin
9. Diskusikan tentang persalinan dan kelahiran
Hasil : ibu mau melahirkan di
rumah, di tolong bidan ,di dampingi suami dan biaya persalinan telah di siapkan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar