do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Sabtu, 19 September 2015

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA NY”A”,G1P0A0,UMUR KEHAMILAN 31 MINGGU 3 HARI DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU TANGGAL 18 MEI 2015



PADA NY”A”,G1P0A0,UMUR KEHAMILAN 31 MINGGU 3 HARI
DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL 18 MEI 2015


No. register     : 19-07-25
Tgl. kunjungan:18 mei 2015,Jam 09.00 wita
Tgl. Pengkajian :18 mei 2015,Jam 09:15 wita

LANGKAH IIDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama                           : Ny ‘A‘/Tn’S’
Umur                           : 31 Thn / 33 Thn
Suku                            : Muna  / Muna
Agama                         :Islam   / Islam
Pendidikan                  : SMP/ SMA
Pekerjaan                     : IRT    / Wiraswasta
Pernikahan ke              : I         /           I
Lama menikah             : ±2 tahun
Alamat                                    : watonea

B.     DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1.      Keluhan utama                 : tidak ada
2.      Riwayat kesehatan yang lalu :
a.       Riwayat kesehatan yang lalu, seperti asma dan jantung : tidak ada
b.      Riwayat opname                     : tidak ada
c.       Riwayat operasi                      : tidak ada
d.      Riwayat trauma                       : tidak ada
e.       Riwayat transfuse darah         : tidak ada
f.       Riwayat alergi obat/makanan : tidak ada
             4.Riwayat penyakit dalam keluarga :
a.       Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti TBC, hepatitis,dan PMS
b.      Tidak riwayat penyakit keturunan seperti  diabetes mellitus, jantung, asma, dan hipertensi.
c.       Tidak ada riwayat keluargayang melahirkan bayi kembar / ganda
       5. Riwayat Reproduksi
A.    Riwayat haid              
1)      Menerche                          : 14 tahun
2)      Lamanya haid                   : 5-6 hari
3)      Siklus haid                                    : 28-30 hari
4)      Perlangsungan haid           : normal
5)      Dismenorhoe                     : tidak ada
B.     Riwayat obstetric :
1)      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu tidak ada
2)      Riwayat kehamilan sekarang :
a)      Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, tidak pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran.
b)      Ibu mengatakan hamil 7 bulan lebih
c)      Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 11-07-2014
d)     Tafsiran persalinan 18-07-2015          
e)      Gerakan janin dirasakanpertama kali pada  umur kehamilan 20 minggu, pada area perut bagian bawah sebelah kiri.
f)       Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1  kali di posyandu.
g)      Sejak amenore :
-          Tidak pernah mengalami perdarahan bercak (spooting) atau banyak (blooding).
-          Tidak ada nyeri perut
-          Mual dan muntah di pagi hari di rasakan pada trimester pertama
-          Ibu mengatakan selama hamil, mengalami kenaikan berat badan yaitu ±7 kg
C.     Riwayat Ginekologi  :
1)      Penyakit neoplasma : tidak ada
2)      Penyakit menular seksual : tidak ada
3)      Infeksi alat reproduksi : tidak ada
D.    Riwayat keluarga Berencana  :
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

6.Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar :
a.       Kebutuhan nutrisi
1.      Kebiasaan :
a)      Jenis makanan dan minuman  : nasi, ikan, sayur, buah-buahan, daging dan susu
b)      Frekuensi makan : 3x sehari
c)      Nafsu makan : baik
d)     Jumlah yang di minum :  6-7 gelas / hari
2.      Perubahan selama hamil:
a)      Jenis makanan sehari – hari tidak berubah
b)      Frekuensi makan bertambah
c)      Tidak ada makanan pantangan
                   b.Kebutuhan Eliminasi
1)      Kebiasaan
a)      BAK
-          Frekuensi               : 3-4x sehari
-          Warna / bau           : kuning muda / khas amoniak
-          Tidak ada gangguan eliminasi BAK
b)      BAB
-          Frekuensi                         : 1-2x sehari
-          Warna / konsistensi          : kuning / lunak
-          Tidak ada gangguan BAB
2)      Perubahan selama hamil
a)      BAK tidak ada gangguan sama seperti sebelum hamil
b)      BAB tidak ada gangguan sama seperti sebelum hamil
c  Kebutuhan kebersihan diri sendiri ( personal hygiene )
1)  Kebiasaan
a)     Kebersihan rambut : keramas 3xseminggu menggunakan shampo
b)    Kebersihan badan : mandi 2x sehari menggunakan sabun
c)     Kebersihan mulut/gigi : dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum tidur, menggunakan pasta gigi
d)    Kebersihan genitalia / anus : dibersihkan saat mandi dan setelah BAB dan BAK
e)     Kebersihan kuku tangan / kaki : dipotong setiap kali panjang
f)     Kebersihan pakaian : diganti setiap kali sehabis mandi dan setiap kali kotor
2)      Selama hamil
Tidak ada perubahan selama hamil
d.      Kebutuhan istirahat dan tidur
1)      Kebiasaan :
a)      Tidur siang      : ± 1 jam
b)      Tidur malam    :±8 jam
2)      Selama hamil :
Tidak ada perubahan selama hamil

7. Pemeriksaan fisik
a.       Pemeriksaan fisik umum
1)      Keadaan umum ibu baik
2)      Kesadaran kompesmentis
3)      Berat badan 60 kg, berat bdan sebelum hamil 53 kg
4)      Tinggi badan 159 cm
5)      Lingkar lengan atas 24 cm
6)      Tanda-tanda vital
-          Tekanan darah             : 110 / 70 mmHg
-          Nadi                            : 82x / menit
-          Pernapasan                  : 24x / menit
-          Suhu                            : 36,7° C
b.      Pemeriksaan khusus ( obstetric ) :
Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi
1        Kepala / rambut
Inspeksi :  rambut bersih tidak , tidak rontok
palpasi  :   tidak ada benjolan.
2        wajah / muka
Inspeksi : ekspresi wajah baik,tidak ada kloasma gravidarum
Palpasi: tidak ada oedema
3        Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah,
sclera tidak kuning
4        Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5        Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tampak
adanya polyester

6        Mulut dan gigi
Inspeksi : gigi bersih, tidak ada karies gigi, bibir lembab, dan
                 tidak ada sariawan
7        Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran arteri cariotis
Palpasi   : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
jugularis
8        Payudara 
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,
                 tampak hyperpigmentasi pada areola mamae
Palpasi : tidak ada benjolan, kolostrum belum ada.
9        Abdomen :
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra,dan
terdapat strie livide, tonus otot perut tegang, danpembesaran perut sesuai umur kehamilan
Palpasi :
a)      Leopold I        :  Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba lunak
besar dan tidak melenting ,yang
                          menandakan bokong.
b)      Leopold II       :pada bagian sisikananperut ibu teraba
                          memanjang, datar dan keras seperti papan
                          yang menandakan punggung janin berada
       di sisi perut bagian kanan ibu.
c)      Leopold III     : teraba keras,bundar dan melenting
merupakan pertanda kepala janin.
d)     Leopold IV     :ujung-ujung jari tangan masih dapat di
                          pertemukan (konvergen) menandakan
                           kepala belum masuk pintu atas panggul.
Auskultasi : denyut jantung janinfrekuensi 133x/menit,
                     terdengar jelas dan teratur

10.    Genetalia:
Pemeriksaan genetalia tidak di lakukan  
11.    Ekstermitas atas dan bawah :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, serta tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan ( + )
c.       Pemeriksaan obstetric
Pemeriksaan panggul dalam dan luar tidak di lakukan
d.      Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak di lakukan
           
C.      DATA  PSIKOLOGIS
1.      Reaksi emosional terhadap kehamilan
b.      Kehamilan di rencanakan dengan suami
c.       Respon ibu dan suami sangat senang dan mengharapkan anaknya lahir dengan normal dan selamat
d.      Respon keluarga sangat senang
2.      Peran ibu dalam keluarga
a.       Dalam pengambilan keputusan di diskusikan besama suami
b.      Konsultasi kesehatan pada bidan

D.   DATA SOSIAL EKONOMI
1.      Hubungan antara anggota keluarga baik
2.      Rencana persalinan di rumah di tolong oleh bidan dan biaya persalinan telah di siapkan

E.       DATA SPIRITUAL
1.      Ibu selalu melaksanakan ibadah shalat
2.      Ibu selalu berdoa agar kehamilannya berjalan normal

LANGKAH II :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.


1.      G1P0A0
Dasar :
Data subyektif : - Ibu mengatakan hamil yang pertama
-    Ibu mengatakan tidak pernah melahirkan
-  Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Data obyektif  : -Tampak linea nigra
                                  -Tonus Otot perut tegang
                                   -Terdapat hypermigpentasi pada areola mammae
Analisis dan Interpretasi :
-          linea nigra yaitu garis yang sering terlihat selama kehamilan pada abdomen yang terletak antara umbilicus dan perut. Pigmentasi terjadi karena peningkatan produksi hormone melanosit oleh kelenjar hipofisis. (Buku Kamus Bidan Pleh Denise Tiren ).
-          Tonus otot perut tegang karena belum pernah mengalami peregangan akibat kehamilan yang lalu ( opstetri fisiologis fakultas padjajaran : 182 ).
-          Hyperpigmentasi areola mammae dan payudara tegang akibat pengaruh hormon korfikosteroid plasenta yang merangsang melanofor kulit ( ilmu kebidanan : 126 )

2.      Umur kehamilan 31 minggu 3 hari
Dasar :
Data subyektif : - Ibu mengatakan hamil 7 bulan lebih
-    Ibu mengatakan HPHT tanggal 11-10-2014
Data obyektif :  -  Tafsiran persalinan tanggal 18-07-2015                                                                             
              -  leapold l  :TFU  31 cm
Analisis dan interprestasi :
-          Dari HPHT tanggal 11-04-2014 sampai tanggal kunjungan 18-05-2015, masa gestasinya 31 minggu 3 hari . Berdasarkan perhitungan Neagle, tafsiran persalinan dapat di hitung dengan acuan tanggal HPHT ,yaitu tanggal+7,bulan-3,tahun+1,jadi berdasarkan tanggal HPHT 11-04-2014 maka tafsiran persalinannya adalah tanggal 18-07-2015
( obstetric fisiologis fakultas padjajaran : 163 )

3.      Punggung kanan
Dasar :
Data subyektif:Ibu mengatakan pergerakan janinnya sering dirasakan pada perut sebelah kiri ibu.
Data obyektif   : Leopold II pada bagian sisi kanan perut ibu teraba meamnjang,
                           datar dan keras seperti papan, menandakan punggung janin
              berada disisi kanan perut ibu.
Analisis dan interpretasi :
-          Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian janin pada salah satu sisi perut ibu (punggung)
-          Pada pemeriksaan Leopold II, teraba tahanan yang paling datar di sebelah kiri perut ibu,dan di sebelah kanan teraba bagian-bagian terkecil janinbergerak pada sebelah kanan perut ibu. ( obstetric fisiologi fakultas padjajaran : 165 )

4.      Letak kepala
Dasar :
Data subyektif :  -
Data obyektif   : - Leopold I ,teraba 1 bagian besar, bulat, lunak dan tidak
                              melenting yang menandakan punggung.
-    Pada pemeriksaan Leopold III, teraba keras, bundar dan melenting menandakan kepala janin.
Analisis dan interpretasi :
-          Leopold Ibertujuan untuk menentukan  tinggi fundus uteri, bagian janin yang terdapat di atas uterus.
-          Leopold III , bertujuan untuk menentukan bagian janin yang berada di bawah, bagian bawah uterus (atas simpisis) hal ini menunjukan bahwa janin letak kepala.( kapita selekta kedokteran : 261)
5.      Kepala belum masuk pintu atas panggul
Dasar :
Data subyektif  : -
Data obyektif    :Leopold IV, ujung-ujung jaru kedua tangan masih saling di pertemukan menandakan kepala belum masuk pintu atas panggul (konvergen).
Analisis dan interpretasi :
-          Leopold IV bertujuan untuk menentukan apakah bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul atau belum.
-          Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua tangan konvergen, bagian kepala belum masuk pintu, atas panggul ( kepala masih dapat digoyangkan ) dan jika tangan divergen, maka bagian besar dari kepala sudah masuk kedalam rongga panggul. ( Obstetri Fisiologis Fakultas Padjajaran : 166 )

6.      Intra uterin
Dasar :
Data subyektif  : - ibu mengatakan tidak ada nyeri yang hebat selama hamil dan janin bergerak kuat sejak umur kehamilan 20 minggu
-    Ibu mengatakan tidak ada perdarahan selama hamil.           
Data obyektif   : -pada palapsi abdomen tidak ada nyeri
                            -  pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan interpretasi :
Pada saat pelapis tidak ada rasa sakit / nyeri pada abdomen dan pada waktu janin bergerak tidak ada nyeri abdomen serta tidak pernah ada perdarahan,menandakan janin berada dalam kandungan ( intra uerin ). ( Ilmu Kebidanan : 143 ).




7.      Tunggal
Dasar :
Data subyektif  : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sisi perut kiri ibu
Data obyektif    : pada  palpasi Leopold terdapat tiga bagian besar janinyaitu
                            -leapold l :pada fundus teraba bokong
                            -leapold ll :pada sisi kanan ibu teraba punggung
                            -leapold lll : menandakan  kepala
Analisis dan iterpretasi :
Pada palpasi Leopold teraba bagian-bagian besar janin yaitu kepala,bokong,bagian-bagian kecil dan satu punggung, denyut jantung janin terdengar hanya di salah satu perut ibu yang menandakan kehamilan tunggal (Obstetri Fisiologis Fakultas Padjajaran : 186).

8.       Hidup
Dasar :
Data subyektif : Ibu mengatakan pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 20minggu
Data obyektif   : Denyut jantung janin terdengar jelas,kuat dan teratur dengan frekuensi 133kali/menit
Analisis dan interpretasi :
-          Gerakan janin berada pada usia kehamilan 12 minggu tetapi baru dapat di rasakan oleh ibu pada usia 16-20 minggu karena dinding dan gerakan janin menjadi lebih kuat (Ilmu Kebidanan : 219).
-          Salah satu tanda  janin hidup yaitu terdengarnya denyut jantung janin dengan frekuensi 120-160 kali/menit. ( Ilmu Kebidanan : 148 ) 

9.      Keadaan ibu dan janin baik
Dasar :
Data subyektif  : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat terutama di sisi perut sebelah kiri.
Data obyektif   : -Kesadaran kompesmentis
-    Wajah tidak pucat
-    Konjungtiva merah muda dan tidak ikterus
-    Tanda-tanda vital :
·      Tekanan darah : 110/70 mmHg
·      Nadi                : 82 kali/menit
·      Pernapasan     :  24 kali/menit
·      Suhu                : 36,7 c
-    Auskultasi denyut jantung janin positif, frekuensi 133 kali/menit, dan terdengar jelas,kuat dan teratur
Analisis dan interprestasi :
-          Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal apabila tekanan darah 100-120 / 70-80 mmHg, nadi 60-100 kali/menit, suhu tubuh 36,5-37,5˚ c dan penapasan 16-24 kali/menit, ibu dapat berkomunikasi dengan baik.
-          Denyut jantung janin positif dan dalam batas normal yaitu 120-160 kali/menit menandakan keadaan janin baik.
( obstetric fisiologis fakultas padjajaran : 193 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IVPERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A.    Tujuan :
1.      Kehamilan berlangsung normal
2.      Menyiapkan secara fisik, psikis, dan social jbu dengan menjalin komunikasi yang baik dan saling percaya dengan tetap menjaga rasa aman dan nyaman pada klien.
3.      Deteksi dini adanya tanda bahaya dalam kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi
4.      Memberi motivasi pada ibu untuk melakukan aktivitasa ringan yang dapat meningkatkan status kesehatan
5.      Mendiskusikan dengan ibu dan keluargga tentang persiapan persalinan

B .Kriteria :
1.      Tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu, tekanan darah 100-120 mmHg, nadi : 60-100 kali/menit, suhu : 36,5-37.5˚ c, dan pernapasan 16-24 kali/menit dan denyut jantung normal 120-160 kali/menit.
2.      Ibu mau datang di periksa kembali bulan depan atau kapan saja bila ada keluhan.
3.      Tidak ada komplikasi dalam kehamilan
4.      Persalinan di tolong tenaga kesehatan (bidan)
5.      Ibu dan janin dalam keadaan normal

   C.Rencana tindakan :
1.      Senyum, sapa dan salam
Rasional : Membinahubungan baik / keakraban antara petugas dengan
klien.
2.      Minta persetujuan kepada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Rasional : Untuk mengetahui kesediaan pasien untuk  di lakukan
                 pemeriksaan
3.      Beritahu ibu tentang tindakan yang di lakukan
Rasional : agar ibu dapat kooperatif terhadap tindakan yang di berikan.
4.      Melakukan pemantauan tanda-tanda vital ibu dan janin
Rasional : untuk mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi serta
                 merupakan indicator untuk mengetahui keadaan patologi
5.      Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaanya saat ini
Rasional : agar ibu dapat mengetahui keadaannya dan perkembangan
                 keahamilannya.
6.      Healt education (HE) kepada ibu tentang :
a.       Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional: untuk mengetahui sedini mungkin tanda bahaya pada keahmilan dan apabila terjadi salah satu tanda bahaya kehamilan dapat segera berkolaborasi pada petugas kesehatan (bidan/dokter).
b.      Diet ibu hamil
Rasional : agar kebutuhan ibu dan nutrisi terpenuhi dan kebutuhan gizi bayi pun dapat terpenuhi unutk pertumbuhan dan perkembangan janin dan persalinan dengan mengonsumsi makanan seimbang.
b.      Personal hygiene
Rasional : dengan personal hygiene dapat mencegah terjadinya penyakit serta infeksi jalan lahir
d.      Perawatan payudara
Rasional : agar produksi ASI dapat terbentuk sedini mungkin untuk persiapan menyusui.
7.      Anjurkan ibu untuk mengonsumsi suplemen obat-obatan  yang di berikan yaitu tablet tambah darah
Rasional : Tablet besi mengandung forro sulfat 200 mg dan 0,5 asam fulat yang sangat di butuhkan dalam mengatasi anemi serta kandungan zat besinya dapat di percaya untuk mengatasi defisiensi zat besi, peningkatan sel darah dan pembentukan sel darah merah pada janin dan plasenta.
8.      Anjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Rasional : dengan melakukan pemeriksaan secara rutin dapat mendeteksi kelainan-kelainan yang dapat terjadi pada ibu dan janin.
9.      Diskusikan tentang persalinan dan kelahiran
Rasional : hal ini dapat membantu untuk lebih mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinan terutama mengenai tempat, penolong persalinan, serta biaya persalinan yang perlu di siapkan serta keluarga yang akan mendampingi ibu selama persalinan.

LANGKAH VI  IMPLEMENTASI
Tanggal 18mei 2015                                                    Jam 09.20wita

1.      Memberi senyum, sapa, dan salam
Hasil : terjalin suasana akrab antara petugas dengan klien
2.      Meminta persetujuan pada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Hasil : ibu setuju untuk di lakukan pemeriksaan
3.      Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan di lakukan
Hasil : ibu mengerti dan bersedia di periksa
4.      Memantautanda-tanda vital ibu dan janin
Hasil :
-          tekanan darah                          : 110/70 mmHg
-          nadi                                         : 82 kali/menit
-          pernapasan                              : 24 kali/menit
-          suhu                                         : 36,7˚C
-          denyut jantung janin               : 133 kali/menit
5.      Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini
Hasil : sesuai dengan hasil pemeriksaan umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.
6.      Memberikan healt education tentang :
a.       Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Hasil : ibu mengerti dan mengatahui tanda bahaya dalam kehamilan, perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, gerakan janin berkurang atau berhenti sama sekali.
b.      Diet ibu hamil yaitu mengonsumsi makanan menu seimbang seperti nasi, sayur, ikan buah dan susu.
Hasil : ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
c.       Personal higyene misalnya mandi, kebersihan genetalia setiap kali habis BAB dan BAK.
Hasil : ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
d.      Perawatan payudara
Hasil : ibu tau cara perawatan payudara yaitu:
-          Oleskan kedua tangan mengguanakan minyak
-          Mengompres kedua putting dengan kapas yagn di basahi minyak kelapa atau baby oil selama 2-3 hari
-          Mengangkat kapas sambil membersihkan putting dengan melakukan gerakan memutar dari arah dalam keluar
-          Membasahi kedua telapak tangan dengan minyak lalu melakukan pengurutan dengan telapak tangan berada di antara kedua payudara dengan gerakan keatas, kesamping dan kedepan sambil menghentakan pyudara sebanyak 20-30 kali.
-          Tangan kiri menopang payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dengan mengguanakan sisi kelingking sebanyak 20-30 kali
-          Dengan menggunakan sendi-sendi jari posisi tangan mengepal, tangan kiri menopang payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dari pangkal putting sebanyak 20-30 kali pada kedua payudara.
-          Mengurang payudara kurang lebih 5 kali dengan menggunakan air hangat kemudian di keringkan.
7.      Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi obat yang di berikan yaitu tablet Fe
Hasil : ibu mengerti cara mengonsumsi obat yang benar yaitu 1 kali sehari sebelum tidur malam
8.      Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Hasil : ibu bersedia memriksakan kehamilannya secara rutin
9.      Diskusikan tentang persalinan dan kelahiran
Hasil : ibu mau melahirkan di rumah, di tolong bidan ,di dampingi suami dan biaya persalinan telah di siapkan

LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 18 mei 2015                                                                         Jam 09:40 wita

1.      Keadaan umum ibu dan janin baik, tanda-tanda vital dalam batas normal
-          Tekanan darah  : 110/70 mmHg
-          Nadi                  : 82 kali/menit
-          Pernapasan: 24 kali/menit
-          Suhu            : 36,7˚c
-          Denyut jantung janin terdengar teratur ,kuat dan jelas dengan frekuensi 133 kali/menit
2.      Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang telah di anjurkan
3.      Ibu bersedia memeriksakan kembali kehamilannya
4.      Ibu bersedia melahirkan di rumah sakit atau di tempat praktek bidan.


















PENDOKUMENTASIANASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGIPADA NY”A”,GIP0A0, UMUR KEHAMILAN31 MINGGU
3 HARIDI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGL 18 MEI 2015
(SOAP)


Tanggal Masuk        :18-05-2015 jam09.00 wita
Tanggal Pengkajian :18-05-2015 jam09.15 wita


IDENTIFIKASI DATA DASAR
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama                           : Ny ‘A‘  / Tn’S’
Umur                           : 31 Thn  / 33 Thn
Suku                            :Muna  / Muna
Agama                         :Islam   / Islam
Pendidikan                  : SMP/ SMA
Pekerjaan                     :  IRT  /Wiraswasta
Pernikahan ke              : I /   I
Lama menikah             : ±2 tahun
Alamat                                    : watonea

DATA SUBYEKTIF  ( S )
1.      Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, tidak pernah melahirkandan
tidak pernah keguguran.
2.      Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 11-10-2014
3.      Gerakan janin dirasakan pertama kali pada  umur kehamilan 20 minggu, pada area perut bagian bawah sebelah kiri
4.      Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 1 kali di posyandu.
5.      Sejak amenore :
a.       Tidak pernah mengalami perdarahan bercak (spooting) atau banyak (blooding).
b.      Tidak ada nyeri perut
c.       Mual dan muntah di pagi hari di rasakan pada trimester pertama

DATA OBYEKTIF ( O )
1.      Keadaan umum ibu baik
2.      Kesadaran kompesmentis
3.      Tafsiran persalinan tanggal 17-07-2015
4.      Berat badan 60 kg, berat badan sebelum hamil 53 kg
5.      Tinggi badan 159 cm
6.      Lingkar lengan atas 24 cm
7.      Tanda-tanda vital
-          Tekanan darah          : 110 / 70 mmHg
-          Nadi                         : 82x / menit
-          Pernapasan               : 24x/ menit
-          Suhu                         : 36,7° C
8.      Pemeriksaan khusus ( obstetric ) :
Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi
a.       Kepala / rambut 
Inspeksi :  rambut  bersih, tidak ada rontok,
                Palpasi  :  tidak ada benjolan.
b.      Wajah / muka
Inspeksi : ekspresi wajah baik,tidak ada kloasma gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
c.       Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,konjugtiva merah mudah,
sclera tidak kuning
d.      Hidung
Inspeksi :  tidak ada  secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e.       Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tampak
adanya polyester
f.       Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir lembab ,gigi bersih, tidak ada karies gigi, dan
                 tidak ada sariawan
g.      Leher 
Palpasi   : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena
                  jugularis
h.      Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,
                 tampak hyperpigmentasi pada areola mamae
Palpasi : tidak ada benjolan, kolostrum belum ada.
i.         Abdomen :
Inspeksi : tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra,dan
terdapat strie livide, tonus otot perut tegang, dan
                 pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Palpasi :
1)      Leopold I          : Tinggi fundus uteri 28 cm, teraba lunak,
besar dan tidak melentingyang menandakan
bokong .
2)      Leopold II        : pada bagian sisi kanan perut ibu teraba
memanjang, datar dan keras seperti papan
yang menandakan punggung janin berada
di sisi perut bagian kanan ibu.
3)      Leopold III       :  teraba keras, bundar dan melenting   
merupakan pertanda kepala janin.
4)      Leopold IV       : ujung-ujung jari tangan masih dapat di
 pertemukan (divergen) menandakan
kepala sudahbelum pintu atas panggul.
Auskultasi : denyut jantung janin positif,frekuesi 133x/menit,
                     terdengar jelas dan teratur
j.      Genetalia
Pemeriksaan genetalia tidak di lakukan  
k.      Ekstermitas atas dan bawah :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, serta tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : reflex patella kiri dan kanan ( + )

ASSESMENT ( A)
GIP0A0, Umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk Pintu atas panggul, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING ( P)
Tanggal 18 – 05 -2015                                                                       Jam 09.20 wita
1.      Memberi senyum, sapa, dan salam
Hasil : terjalin suasana akrab antara petugas dengan klien
2.      Meminta persetujuan pada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
Hasil : ibu setuju untuk di lakukan pemeriksaan
3.      Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan di lakukan
Hasil : ibu mengerti dan bersedia di periksa
4.      Mengobservasi tanda-tanda vital ibu dan janin
Hasil :
-          tekanan darah                          : 110/70 mmHg
-          nadi                                         : 82 kali/menit
-          pernapasan                              : 24 kali/menit
-          suhu                                         : 36,7˚C
-          denyut jantung janin               : 133 kali/menit
5.      Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan saat ini
Hasil : sesuai dengan hasil pemeriksaan umur kehamilan 31 minggu 3 hari, punggung kanan, letak kepala, kepala belum masuk pintu atas panggul, intra uterine, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.
6.      Memberikan healt education tentang :
a.       Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
Hasil : ibu mengerti dan mengatahui tanda bahaya dalam kehamilan, perdarahan pervaginam, sakit kepala yang hebat, gerakan janin berkurang atau berhenti sama sekali.
b.      Diet ibu hamil yaitu mengonsumsi makanan menu seimbang seperti nasi, sayur, ikan buah dan susu.
Hasil : ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
c.       Personal higyene misalnya mandi, kebersihan genetalia setiap kali habis BAB dan BAK.
Hasil : ibu mengerti manfaat anjuran yang di berikan
d.      Perawatan payudara
Hasil : ibu tau cara perawatan payudara yaitu:
-          Oleskan kedua tangan mengguanakan minyak
-          Mengompres kedua putting dengan kapas yagn di basahi minyak kelapa atau baby oil selama 2-3 hari
-          Mengangkat kapas sambil membersihkan putting dengan melakukan gerakan memutar dari arah dalam keluar
-          Membasahi kedua telapak tangan dengan minyak lalu melakukan pengurutan dengan telapak tangan berada di antara kedua payudara dengan gerakan keatas, kesamping dan kedepan sambil menghentakan pyudara sebanyak 20-30 kali.
-          Tangan kiri menopang payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dengan mengguanakan sisi kelingkin sebanyak 20-30 kali
-          Dengan menggunakan sendi-sendi jari posisi tangan mengepal, tangan kiri menopang payudara dan tangan kanan melakukan pengurutan dari pangkal putting sebanyak 20-30 kali pada kedua payudara.
-          Mengompres payudara kurang lebih 5 kali dengan menggunakan air hangat kemudian di keringkan.
7.      Menganjurkan pada ibu untuk menonsumsi obat yang di berikan yaitu tablet Fe
Hasil : ibu mengerti cara mengonsumsi obat yang benar yaitu 1 kali sehari sebelum tidur malam
8.      Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin
Hasil : ibu bersedia memriksakan kehamilannya secara rutin
9.   Diskusikan tentang persalinan dan kelahiran
Hasil : ibu mau melahirkan di rumah, di tolong bidan ,di dampingi suami dan biaya persalinan telah di siapkan


Poskan Komentar