ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL  PADA NY. S

G_IP_oA_O MASA GESTASI 36  MINGGU 1 HARI DENGAN

MASALAH  NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG

DI RS TK. II PELAMANIA MAKASSAR

TANGGAL 13 FEBRUARI  2015

No Register               :  293944

Tgl Masuk                  :  13 Februari  2015,            jam  06.30 Wita 

Tgl Pengkajian         :  13 Februari  2015,            jam 06.40 Wita

Nama Pengkaji         :  HASRIANI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas ibu / suami

 Nama                              ; Ny “ S”   /  Tn “ A”

Umur                                : 23 thn    /  26  thn

Nikah / Lamanya            : ± 2 Tahun

Suku                                :  Toraja   /  Minahasa

Agama                             :  Kristen  / Kristen  

Pendidikan                     : S1  /  SMA

Pekerjaan ayah / ibu     : POLISI  /  IRT

Alamat                              : Jl. Sodayan No. 27

B.   Data Biologis/Fisiologi

1.    Keluhan Utama

-  Sakit  perut tembus belakang sejak tanggal 13-02-2015, jam 06.30 wita.

2.    Riwayat keluhan utama

-  Sifat keluhan hilang timbul.

-  Lokasi keluhan mulai dari perut bagian bawah tembus belakang.

-  Data ibu mengatasi keluhan dengan berbaring ditempat tidur atau memijat-mijat bagian yang sakit dan melakukan teknik relaksasi saat kontraksi.

C.   Tinjauan Riwayat Kehamilan(ANC)

1.    G_I  P₀ A_0.

2.    HPHT tanggal           : 09 - 06 – 2015

3.    HTP tanggal             : 18 – 03 – 2015

4.    Selama hamil tidak pernah  mengalami penyakit berat / setius

5.    Memeriksakan kehamilannya pada bagian sebanyak 4 kali

6.    Selama hamil mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

-       TT I, umur kwhamilan

-       TT II, pada umur kehamilan 24 minggu

7.    Mengalami : mual dan muntah pada trimstet 1 kehamilan

8.    Selama hamil tidak pernah merasakan, nyeri perut

9.    Kehamilannya sudah cukup bulan

10. Merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 20 minggu

D.   Riwayat kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Tidak ada

E.   Riwayat Kesehatan Dahulu Dan Sekarang

Tidak ada riwayat.

-  Riwayat bedah sesar.

-  Perdarahan pervagina

-  Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).

-  Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan

-  Ikterus

-  Anemia berat.

-  Tanda/ gejalah infeksi.

-  Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan

-  Tinggi fundus 40 cm atau lebih.

-  Gawat janin.

-  Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepalah janin masih 5/5

-  Presentase bukan belakang kepala.

-  Presentase majemuk.

-  Kehamilan gemeli

-  Tali pusat menumbung

-  Syok.

F.    Riwayat Reproduksi

·      Riwayat Haid

-  Menarce                                          :14 tahun

-  Siklus Haid                                                 : 28-30 hari

-  Lamanya Haid                                : 5-7  hari

-  Disminorhae/perlangsungan haid : tidak ada

-  Perlasungan haid                                     : Normal

·      Riwayat ginekologi

-  Tidak pernah menderita penyakit pada alat reproduksinya dan tidak ada riwayat PMS.

·      Riwayat Kb

Tidak pernah menjadi akseptor kb sebelumnya.

G.   Data psikologi ,sosial,ekonomi dan spiritual

-  Emosi ibu stabil dan merasa tidak terlalu cemas.

-  Pola inpartu ibu,keluarga dan petugas kesehatan baik.

-  Pengambilan keputasan dalam keluarga adalah suami.

-  Biaya persalinan ditanggung oleh suami

-  Selama persalinan ibu berserah diri kepada Allah SWT

H.   Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan Nutrisi

v  Kebiasaan selama hamil

-    Pola makan     :  nasi, sayur, lauk, ditambah buah-buahan.

-    Frekwensi        :  3 kali sehari

-    Pola minum     :  air putih

-    Frekwensi        :  ± 7 gelas sehari

v  Perubahan selama inpartu

Nafsu makan ibu berkurang karena merasa sakit  

2.    Kebutuhan Eliminasi

v  Kebiasaan selama hamil

-  Frekwensi BAK           : 5 – 6 kali sehari

-  Warna / Bau                : kuning / khas amoniak

-  Frekwensi BAB           : 1 kali sehari

-  Konsistensi                  : lunak

v  Perubahan selama inpartu

-    Frekwensi BAK           : 3 – 8 kali sehari

-    Warna / bau                 : kuning / khas amonik

-    Frekwensi BAB           : 1 kali sehari,

-    konsistensi                  :  lunak

3.    Kebutuhan Istirahat / Tidur

v  Kebiasaan selama hamil

-    Tidur siang       : 1-2 jam

-    Tidur malam     : 7-8  jam

v  Perubahan selama inpartu

ibu tidak bisa istrahat / tidur dengan tenang karena merasa nyeri pada perut.

4.    Kebutuhan Personal hygiene

v  Kebutuhan selama hamil

-        Keramas 2 kali seminggu menggunakan sampo.

-        Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.

-        Gosok gigi 2 kali sehari saat mandi dan sebelum tidur

-        Genitalia dibersihkan setiap kali mandi  dan selesai BAB / BAK

-        Mengganti pakaian 2 kali sehari

v  Perubahan selama inpartu

-       Ibu belum pernah membersihkan badannya

I.       Pemeriksaan Fisik :

1.    Pemeriksaan Fisik Umum

a.    KU ibu baik, kesadaran composmentis, keadaan emosi stabil.

b.    Tanda – tanda vital:

-          Tekanan darah         : 110/70 mmHg  ( S: 90 – 120 mmHg,   D: 70 – 90 mmHg )

-          Nadi                          : 80 x/menit      ( 80 – 100 x/menit )

-          Suhu                        : 36,5 ^oC           ( 36,5 – 37,5^oC )

-          Pernapasan             : 20 x/menit    ( 16 – 24 x/menit )

c.    Pemeriksaan obstetric ( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )

1.    Kepala / Rambut

Inspeksi :rambut lurus, hitam, tidak rontok, tidak berketombe, kulit kepala bersih dan tidak ada luka.

Palpasi   :tidak ada benjolan                                

2.    Wajah / Muka

Inspeksi     :tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, ekspresi wajah meringis saat ada his.

Palpasi     :Tidak ada oedema pada wajah

3.    Mata

Inspeksi     :simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus, kebersihan baik.

4.    Hidung

Inspeksi     : simetris lubang kiri dan kanan, bersih, tidak ada kelainan.

5.    Mulut dan Gigi

Inspeksi   : mulut bersih, lidah lembab, tidak ada  stomatitis,  tidak ada luka pada ujung bibir, gigi utuh dan tidak ada caries pada gigi tidak berlubang.

6.    Telinga

Inspeksi   : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, kebersihan baik.

Palpasi        :Tidak ada benjolan di belakang telinga.

7.    Leher

Inspeksi dan pelapis

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada pelebaran vena jugularis dan kelenjar  limfe.

8.    Dada / Payudara

Inspeksi      : Simetris kiri dan kanan, Putting susu menonjol ,Hiperpigmentasi pada areola mammae, kebersihan baik.

Palpasi        : Tidak ada benjolan pada payudara dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan retraksi dipling.

9.    Abdomen

Inspeksi      : tidak ada luka bekas operasi, perut tegang, terdapat striae livide, linea nigra, pembesaran perut sesuai ukuran kelamin.

Palpasi        :

-            Leopold I    :Untuk mengetahui umur kehamilan sesuai dengan  tinggi fundus uteri:TFU 3 jari di bawah

-            Leopold II    :Untuk mengetahui bagian yang mengisi sisi kiri  dan sisi kanan perut ibu yaitu terasa keras, memanjang seperti papan disebelah kiri perut ibu yang punggung Kanan  (puka)

-            Leopold III          :Untuk mengetahui bagian yang mengisi segmen bawah rahim ibu yaitu kepala sudah masuk PAP

-            Leopold IV         :Untuk memastikan seberapa jauh bagian terendahnya janin masuk PAP, yaitu tangna sudah tidak bisa dipertemukan yaitu BDP (divergen)

-            Auskultasi           :DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut sebelah kiri ibu  dengan frekuensi 142  kali /menit

10. Genitalia /  vulva dan anus

Inspeksi     : tidak ad avarices, terdapat pengeluaran lender bercampur dara, tidak ada hemoroid dan tidak ada pembesaran kelenjar gartoliri

11. Ekstremitas / Anus

Atas

-       Inspeksi     : simestris kiri dan kanan tidak ada kelainan

-       Palpis         : tidak ada odema

Bawah

Inspeksi         : simestris kiri dan kanan tidak ada kelainan  Palpasi  : tidak ada oedema

Perkusi          : reflex patella tidak dilakukan

d.    Pemeriksaan dalam / kebidanan

 VT, tanggal 13-02-2015, jam 18.40 Wita

-    Dinding vagina           : elastis

-    Portio                            : tipis dan lunak

-    Pembukaan                : 3 cm

-    Ketuban                       : utuh ( + )

-    Presentase                  : kepala

-    Posisi                            : Uuk Kanan depan

-    Penurunan kepala     : H. II (4/5)

-    Kesam panggul          : Normal

-    Pelepasan                   : lendir (+) dan darah  (-)

-    Phomotoring tidak teraba

-    Tidak ada benjolan pada pembukaan belakang simfisis

-    Linie  teraba sebagian

-    Dinding samping lurus

-    Kedua spina isalodika tidak menonjol

-    OS sactum tidak mempunyai implinasi kedepan dan kebelakang

-    Sudut alkus pubis luas

-    Pelepasan lendiri campur darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         :

G_I P₀ A₀ umur Gestasi 36 minggu 1 hari, punggung kanan, presentase kepala, BDP, intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang.

Masalah actual:-

1.    G_I P_O  A_O

_{Data dasar}

v  Data subjektif

-          Ini kehamilan yang pertama, tidak pernah abortus

v  Data objektif

-          Torus otot perut tegang, terdapat linea nigra.

v  Analisa dan interpretasi data

-       Tonus otot kencang pada primipata, sedangkan pada tonus otot multi pata longgar. (menuaba Ilmu Kebidanan, penyakit kandungan berencana  untuk Pendididkan Bidan Hal : 72)

-       Linca nigra yang timbul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan pada jaringan yang timbul menimbulkan pendarahan kapiler di bawah kulit  yang menyebabkan warna kebiruan (Ilmu Kebidanan 2006).

                                                                                                       

2.    Gestasi 36 minggu 1  hari

Dasar :

v  Data subjektif

-       HPHT tanggal 9-06-2014

v  Data objektif

-          Tafsiran persalinan

-          Leopold 1 TFU 32 cm

v  Analisa dan interpretasi data

-          Bila HPHT diketahui maka dapat ditentukan perkiraan persalinan dengan menggunakan rumus Neagle yaitu :  hari+7, bulan -3 dan tahun +1 atau hari +7, bulan +9 dan tahun tetap

-          Kehamilan 36 minggu 1  hari, TFU yaitu sesuai dengan umur kehamilan di tana TFU dipengaruhi oleh pertumbuhan janin (mochtar roestam : 43 ).

3.    Situs memanjang (punggung kanan)

Dasar :

v  Data subjektif

-          Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah perut ibu

v  Data objektif

-          Pada palpasi leopold II  teraba punggung disebelah kanan perut itu

v  Analisa dan interpretasi data

-          Palpasi leopold II, teraba bagian janin  seperti papan, keras, memanjang  di sebelah kanan abdomen yaitu punggung janin dan disebelah kiri abdomen teraba bagian-bagian kecil janin. (thesro the fat : F-45)

-          Situs memanjang karena palpasi Leopold II teraba bagian punggung di sisi kanan perut ibu dan bagian kecil teraba di sisi kiri perut ibu (obstetric ginekologi, hal 170) 

4.    Presentase kepala

Dasar :

v  Data subjektif

-          Bayinya bergerak aktif pada perut bagian bawah

v  Data objektif

-          Pada palpasi Leopold III teraba kepala

v  Analisa dan Interpretasi

-          Pelapis Leopold IV teraba bagian keras, bundar dan melenting pada bagian perut bagian bawah (atas simfisis). Hal ini menandakan bahwa janin presentase kepala (thesro the fat : F-45)

5.    Kepala sudah masuk PAP, BDP

Dasar

v  Data subjektif

-          Sudah sering BAK dan pergerakan dirasakan sebagian  bawah perut.

v  Data objektif

-          Pada palpasi leopold IV : kepala sudah tidak dapat digoyangkan, kedua tangan tidak dapat bersentuhan.

v  Analisa dan interpretasi

-          Palpasi leopold IV, ujung jari kedua tangan tidak dapat bersentuhan (divergin). Hal ini menunjukan bahwa bagian terendah jenis sudah masuk PAP (Manuaba : 53). Jari-jari tangan saling menjauh (divergen) berarti bagian terendah janin sudah turun dalam pintu atas panggul (Sastrawinata, Obstetric Fisiologi, ahl 105).

6.     Intra uterin

Dasar

v  Data subjektif

-          Selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

v  Data objektif

-          Pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri tekan serta teraba bagian besar janin dengan jelas   

v  Analisa dan interpretasi data

-          Palpasi Leopold I-IV tidak terasa ada nyeri tekan pada daerah abdomen dan waktu bergerak tidak ada nyeri tekan pada abdomen yang menandakan janin dalam kandungan  (Synapsis Obstetric Padjajaran hal : 150)

7.     Tunggal

 Dasar

v  Data subjektif

-          Pergerakan janin dirasakan kuat terutama disebelah kiri perut ibu.

v  Data objektif

-          Leopold I TFU 3 jari bawah PX, teraba bokong

-          Leopold II punggung kiri, bagian kecil disebelah kiri

-          Leopold III teraba kepala bundar, keras, melenting

v  Analisa dan interpretasi data

-           Pelapis hanya terdapat dua besar bagian janin yaitu kepala pada perut bagian bawah, bokong pada perut bagian atas dan punggung pada sisi kanan, bagian-bagian kecil pada sisi kiri perut ibu.

-          Pemeriksaan auskultasi DJJ hanya terdapat pada satu tempat saja yaitu pada bagian kanan bawah. Hal ini menunjukan bahwa janin tunggal (sarwono, p : 34)

8.     Hidup

Dasar

v  Data subjektif

-          Pergerakan janin kuat dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu hingga sekarang.

v  Data objektif

-          Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur, frekuensi 142 x / menit

v  Analisa dan interpretasi

-          Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan ibu sejak umur kehamilan 20 minggu hingga sekarang.

-          Pemeriksaan auskultasi DJJ terdengan jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 142 kali / menit . Hal ini menandakan janin hidup (mochtar roestar : 51)

9.    Keadaan Ibu Dan Janin Baik

Dasar

v  Data Subyektif

-          Tidak merasa pusing dan  pergerakan janin kuat.

v  Data Obyektif

-          Keadaan umum ibu baik

-          Tanda – tanda Vital :

Tekanan darah   : 110/70 mmHg

Nadi                      : 80 x/menit   

Suhu                    : 36,5^oC

Pernapasan        : 20 x/ menit

-          DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada sisi kiri  bawah perut ibu dengan frekwensi 142 x / menit

v  Analisa dan interprestasi

-          Nyeri yang timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya kontraksi uterus. Mulainya persalinan ditandai dengan adanya his persalinan dan mulainya persalinan dipengaruhi oleh system endokrin janin.

-          Akhir kehamilan janin mulai memproduksi oksitosin dan prostaglandin. Kedua hormon ini masuk ke sirkulasi ibu, kemudian meransang produksi oksitasin dan prostaglandin ibu sehingga mempengaruhi serviks menjadi lunak.

-          Saat plasenta sudah tua terjadi insiviensi sehingga progesterore dan estrogen menurun yang mengakibatkan uterus berkontraksi.

-          Pelepasan lendir terjadi karena pada saat uterus berkontraksi segmen bawah rahim (serviks) teregang dan tertarik sehingga pembulu darah kapiler sekitar mulut rahim pecah dan mengakibatkan adanya perlepasan lendir (mochtar Roestar : 67)

LANGKAH III.  ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

   KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A.   Tujuan

1.    Kala 1 berlangsung normal

2.    Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

3.    Kondisi ibu dan janin baik

B.   Kriteria

1.    Kontraksi uterus adekuet 3x10 menit dengan durasi 30-30-35 detik

2.    Kala 1 ± 11 jam

3.    Tanda-tanda vital ibu dan janin dalam batas normal

a.    Tekanan darah   : 100 / 130  mmHg – distol (70-90)

b.    Nadi                      :  70-90 x/ menit

c.    Suhu                    : 36,5 – 37,5  º C

d.    Pernapasan        : 16-24 x/ menit

e.    DJJ 142 x/menit

C.   Intervensi dan Rencana tindakan

Tanggal : 13  Februari  2015                jam 23.30 Wita

1.    Senyum, sapa, salam

Rasional : dengan senyum, sapa dan salam akan mempererat ikatan antara bidan dan pasien

2.    Anjurkan ibu untuk BAB dan cuci kaki sebelum ke tempat tidur

Rasional :  mengosongkan kandungan kemih akan mempercepat penurunan kepala janin

3.    Beritahu ibu hasil pemeriksaan

Rasional :  agar ibu mengetahui kemajuan persalinannya dan mempersiapkan diri untuk proses persalinan

4.    Jelaskan pada ibu penyebab nyeri

Rasional :  ibu dapat mengerti dan beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

5.    Anjurkan pada ibu untuk teknik relaksasi pada saat kontraksi

Rasinal :  pada saat kontraksi terjadinya nyeri yang kuat, ketegangan ini berkurang dengan adanya pengaturan napas.

6.     Anjurkan ibu untuk berbaring miring ke kiri dan menentukan posisi yang nyaman.

Rasional : dengan berbaring ke kiri dapat mencegah penekanan vena cafa inferior yang dapat menyebabkan aliran darah lancar dan oksigenasi ke janin lancar dan percepatan turunya kepala dan memberi kenyamanan pada ibu.

7.     Beri intake ade kuat untuk ibu 

Rasional : dengan intake terutama minuman akan memberikan tambahan cairan yang dibutuhkan ibu sehingga tidak terjadi dehidrasi.

8.    Anjurkan ibu cara meneran yang benar

Rasional : dengan mengetahui cara meneran yang benar ibu dapat bekerja sama dengan petugas.

9.    Observasi kemajuan persalinan, TTV dan pemeriksaan dalam 4 jam

Rasional :  dengan memantau his, DJJ, nadi tiap 30 menit dan pembukaan maka petugas dapat mengetahui kemajuan persalinan

10.  Siapkan partus set sesuai dengan APN dan bertindak secara aseptic dan siapkan pakaian ibu dan bayi.

Rasional : dapat mempermudah penolong apabila persalinan segera dimulai

11.  Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada lembar partagraf 

Rasional : pedokumentasian pada partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta kemudahan dalam pengambilan keputusan, klinik dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 13 Februari  2015 jam 23.30 Wita

1.    Memberi senyum, sapa dan salam dengan ramah

Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam bidan

2.    Mengajurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum ketempat tidur

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

3.    Memberitahu ibu setiap kali melakukan pemeriksaan dan hasilnya

Hasil : ibu sangat koperatif dengan tindakan yang dilakukan dan telah mengetahui keadaanya.

4.    Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri

Hasil : ibu mengerti  dan dapat menerima rasa nyeri yang dirasakan

5.    Menganjurkan kepada ibu untuk teknik relaksasi pada saat kontraksi

Hasil :  ibu mengerti dan mau melaksanakannya

6.    Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring ke kiri dan menentukan posisi yang nyaman.

Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan

7.    Memberi intake cairan  yang ade kuat

Hasil :  ibu banyak minum air putih dan the kotak.

8.    Menganjurkan pada ibu cara meneran yang benar

Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan

9.    Mengobservasi kemajuan persalinan, TTV, dan pemeriksaan dalam 4 jam

Hasil :

JAM	HIS	DJJ (X/I)
19.30	3X10                (25-30)	130X/i
20.00	3X10               (25-30)	136X/i
20.30	3X10               (30-40)	136X/i
21.00	4X10               (30-40)	136X/i
21.30	4X10               (30-45)	136X/i
22.00	4X10               (30-45)	142X/i
22.30	4X10               (35-45)	142X/i
23.00	4X10               (35-45)	142X/i
23.30	5X10               (40-45)	145X/i
00.00	5X10               (40-45)	145X/i
00.30	5X10               (40-50)	140X/i

Pemeriksaan dalam (VT)

-          Keadaan vulva tidak ada kelainan

-          Potsia tipis

-          Pembukaan 8  dm

-          Ketuban positif

-          Plasentase kepala

-          Tidak ada molase

-          Tidak ada penumbungan tali pusat

-          Penurunan Hodge IV

-          Kesan Panggul Normal

1.    Plamataring tidak teraba

2.    Tidak ada tumor, pada pembukaan belakang simpisis

3.    Linea momirata teraba sebagian

4.    Dinding samping lutus

5.    Kedua spina isdiaka tidak menonjol

6.    As sadtum tidak mempunyai inklinasi kedepan dan kebelakang

7.    Sudut alkus pubis luas

8.    Pelepasan lendir tampak parah

10. Menyiapkan partus set sesuai dengan APN dan bertindak secara asiptik dan siapkan pakaian ibu dan bayi.

Hasil : menyiapkan alat partus yang terdiri dari :

a.    Dalam bak partus :

-          3 pasang handsoon steril

-          2 buah klem

-          1 buah ¹/₂ koher

-          1 buah gunting episiotomy

-          1 buah gunting tali pusat

-          1 buah penjepit tali pusat

-          Kain kasa secukupnya

-          1 buah duk steril

b.    Diluar bak partus :

-          Nearbeken

-          pengisap lender

-          Tensimeter

-          Stetoskop

-          Meteran

-          Celemek plastic

-          Oksitosin 2 – 5 ampul

-          Larutan clorin 0,5 %

-          Air DDT

-          Timbangan Bayi

-          Tempat plasenta

-          Salep mata

-          Vit K

-          Hb. O

Meja resusisitasi

-          1 buah pengisap lendir

-          Lampu sodot

-          3 lembar kain

c.    Persiapan pakaian ibu :

-          Alas bokong yang dilipat ¹/₃ bagian baju, sarung, celana dalam, softeks dan gurita

d.    Persiapan pakaian bayi :

-          Handuk bersih, sarung, baju, popok ganti, kaos kaki dan tangan, loyor, dan topi

11.  Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada lembar partograf

Hasil : semua pemantauan kala I telah diisi pada lembar partograf

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14-02-2015            jam 21.30  Wita

1.    Kala 1 berlangsung normal ditandai dengan:

Ø  Pembukaan ± 4  jam

Ø  His adekuat 3 kali dalam 10 menit dengan durasi  30-30-30  detik

2.    Keadaan ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan Darah        : 110/70 mmHg

Nadi                            : 80 x/i            

Suhu                          : 36,5°C

Pernapasan : 20 x/i

3.    Keadaan janin baik ditandai dengan DJJ dalam batas normal 148 x/ menit  (120-160x/ menit)

4.    Tanda kala II

-            Vulva dan anus membuka

-            Perineum menonjol

-            Tekanan pada anus

-            Dorongan kuat untuk menekan

KALA II

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.    Sakit perut semakin kuat

2.    Adanya dorongan yang kuat untuk menekan

3.    Seperti ingin BAB dan adanya tekanan pada anus

4.    Perineum menonjol

5.    Vulva dan anus membuka

6.    Kontraksi uterus semakin kuat

7.    Vta jam 01.30 wita, tanggal 14-02-2015

·      Dinding vagina elastis

·      Porsio tidak teraba lagi

·      Pembukaan setviks lengkap 10 cm

·      Ketuban pecah spontan, warna jernih

·      Presentase kepala

·      Posisi UUK kanan depan

·      Tidak ada molase

·      Penurunan kepala HIV

·      Kesan panggul normal

·      Pelepasan lender dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu kala II

v  DS : -  ingin BAB dan ada tekanan pada anus

-   sakitnya bertambah kuat dan tembus kebelakang

-   adanya dorongan yang kuat untuk meneran

v  Do : - Perineum menonjol

-    Vulva dan anus membuka

-    Tampak ingin meneran

-       Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, durasi 40-45 detik

-       DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 142 x/menit

-       Keadaan umum ibu baik

-       Vt2 jam  21.30 wita, tanggal 14-02-2015  : pembukaan serviks lengkap (10 cm)

v  Analisis dan interprestasi

-   Adanya HIS adekuat mengakibatkan segmen atas rahim berkontraksi ( SAR ) dan mendorong isi uterus ke segmen bawah rahim ( SBR ) yang merupakan gerakan pasif dari janin. (Mochtar, Rostam : 83 )

-   Serviks uterus yang tidak mengandung otot  kontraksi berdilatasi sehingga membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai pintu atas panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf (franken hamster) yang mengakibatkan rasa nyeri yang bertambah.

-   Kontraksi yang timbul disertai tekanan mengedan dari ibu yang berlansung secara reflex merupakan kala II

-   Kondisi ibu dan janin baik ditnadai dengan tanda-tanda vita ibu dan DJJ Janin dalam keadaan normal (Mochtar, roeham : 83)

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Masalah potensial : antisipasi terjadinya rupture perineum

Dasar

v  DS            : -  ingin BAB dan ada tekanan pada anus

  -  ada dorongan yang kuat untuk meneran

v  DO            : - Vulva dan anus membuka

-    Perineum menonjol

v  Analisis dan interprestasi

Ruptur perineum dapat terjadi karena pada bagian terendah janin menyebabkan penurunan tegang dan menipis.

( Wingio Sastro : 2002 )

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

    KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

a.     Tujuan :

-          kala II berlangsung dengan normal

-          Bayi lahir  normal

-          Tidak terjadi rupture perineur dan pendarahan

b.     Kriteria :

-          Bayi lahir dalam 30 menit – 1 jam, menangis segera,  bernafas spontan, bergerak aktif dan warna kulit kemerahan

-          Kontraksi uterus baik

-          Tanda tanda vital dalam batas normal

Tekanan darah               : 110/70 mm hg

Nadi                                  : 80 x/menit

Suhu                                : 36,5 ⁰c

Pernapasan                    : 20 x/menit

-          Pendarahan tidak lebih dari : 500 cc

c.      Intervensi

Tanggal 14-02-2015                 jam, 21.30 wita

1.    Kenali dan lihat tanda gejala kala II

Rasional : agar dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau belum  

2.    Pastikan kelengkapan alat pertologan persalinan termaksud mematahkan 1 ampul oksitosin dan masukan alat suntik sekali pakai 2   ¹/₂  ml ke dalam wadah partus set.

Rasional :  memudahkan petugas pada saat alat itu digunakan dan memperlancar proses persalinan

3.    Pakai celemek plastic

Rasional : mencegah infeksi silang

4.    Pastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih.

Rasional : mencegah infeksi silang

5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

Rasional : mencegah infeksi silang

6.    Ambil spoit dengan tangan kanan yang memakai sarung tangan DTT dan mengisi dengan oxytosin lalu letakan dalam wadah partus set. Selanjutnya pakai sarung tangan DTT pakai tangan kiri.

Rasional : menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai dan mencegah infeksi silang.

7.    Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam

Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat mencegah masuknya kuman makroorganisme yang mungkin bias masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengakibatkan infeksi

8.    Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

Rasinal : untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan

9.    Keluarkan tangan dari jalan lahir dan dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan chlorine 0,5 % selama 10 menit

Rasional : mencegah terjadinya infeksi

10. Periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan DJJ dalam batas normal.

Rasinal : untuk mengetahui keadaan janin

11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan kondisi janin baik, dan bantu ibu untuk menemukan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya

Rasional : dengan memberitahu ibu tentang proses persalinannya ibu dapat mempersiapkan diri untuk menghadapi persalinannya.

12. Minta bantuan anggota keluarga menyiapkan posisi meneran dengan posisi setengah duduk

Rasional :  agar ibu merasa nyaman

13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, dukung dan beri semangat

Rasional : dengan bimbingan dan memberi semangat pada ibu dapat memberikan motivasi yang baik dan benar sehingga persalinan berjalan lancar

14. Anjurkan pada ibu untuk berbaring miring kiri atau mengambil posisi yang nyaman. Jika ibu belum merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran dalam waktu 60 menit

Rasional : dengan berbaring miring kiri dapat mempercepat  penurunan kepala dan mencegah penekanan vera kafa inferior sehingga sirkulasi darah dari ibu ke janin lancar saat  serta member kenyamanan pada ibu.

15. Letakkan handuk bersih di perut ibu, jika kepala bayi sudah nampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

Rasional : untuk mempermudah perawatan bayi dan mencegah hipotermi

16. Letakkan kain bersih yang dilipat ¹/₃ bagian di bawah bokong ibu

Rasional : sebagai alat untuk menyokong

17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan alat dan bahan

Rasional : untuk membantu petugas pada saat alatnya dipakai

18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

Rasional : persiapan diri penolong untuk menolong persalinan dan untuk mencegah infeksi

19. Pimpin  persalinan setelah kepala Nampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, tangan kanan penolong menyongkong perineum dengan dilapisi kain bersih dan kering.  Tangan kiri menekan puncak kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Setelah kepala bayi lahir, bersihkan jalan napas dengan kasa stabil

Rasional : dengan menyokong perineum dapat mencegah terjadinya rupture perineum dan menahan puncak kepala untuk mencegah defleksi yang terlalu cepat dan mencegah terjadinya rupture bagian atas.

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

Rasional : adanya lilitan tali pusat dapat menghambat lahirnya bahu sehingga terjadi asfiksia. Oleh karena itu jika ada lilitan tali pusat segera di longgarkan.

21.  Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

Rasional : dengan putaran paksi luar yang sempurna, kepala akan searah dengan punggung dan memudahkan lahirnya bahu anterior posterior.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang kepala secara biparietal anjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas  dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Rasional : untuk membantu pengeluaran tubuh bayi dan agar tidak terjadi rupture uteri.  

23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, bahu dan lengan bagaian bawah dengan prinsip ibu jari di dada bayi  gunakan tangan kiri untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Rasional : dengan sanggah susur dapat mencegah trauma pada bayi

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,bokong,tungkai dan kaki,pegang kedua mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya.

Rasional :Mencegah trauma pada bayi.

25. Lakukan penilaian sepintas pada bayi (menangis kuat ,bernapas spontan,bergerak aktif,warna kulit)

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum bayi, dan untuk menentukkan tindakan segera

26. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepalah dan bagian tubuh lainnya kecuali telapak tangan ganti handuk  basah yang keringan kain biarkan bayi diatas perut ibu.

Rasional : Agar bayi tidak hipotermi, serta menjalin kasih sayang antara ibu dan anak..

27. Periksa kembali fundus untuk memastikan tidak ada lagi janin dalam kandungan.

Rasional :  untuk mengetahui janin tunggal atau ganda

28.  Beritahu ibu akan disuntikan oksitosin 10 unit secara  1m di 1/3 paha atas bagian distal latesal

Rasional : agar uterus berkontraksi dengan baik dan ibu tidak kaget saat dusuntik

29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit secara 1 m di 1/3 paha atas bagian distal lateral. Lakukan aspirasi sebelum menyuntik.

30. Setelah 2 menit paska persalinan, jepit tapi pusat dengan klem kira-kira 2-3 cm dari pangkal pusat bayi. Tekan tali pusat dan jepit tali pusat kira-kira 2-3 cm dari klem pertama.

Rasional : untuk menentukan tapi pusat yang akan di potong

31.  Memotong tali pusat diantara dua klem dengan tangan membentuk mangkok untuk melindungi perut bayi, kemudian ikat tali pusat dengan benag steril pada satu sisi, kemudian lingkarkan benang tersebut, dan ikat dengan sampul kunci pada sisi lainnya.

Rasional : untuk melindungi perut bayi dan agar tidka terjadi pendarahan tali pusat

32.  Letakan bayi tengkurap di dada ibu, usahakan kepala bayi berada diantara kedua payudarai ibu dengan posisi lebih rendah dari payudara ibu. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang tapi di kepala bayi.

Rasional : untuk melakukan inisiasi menyusu dini (IMD) dan isapan bayi akan merangsang hipofisis proses pengeluaran hormone oksitosin yang akan manambah uterus berkontraksi dan dapat menjalin kasih saying.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 14-02-2015            jam 24.30  wita

1.    Mengenali tanda dan gejala kala II

Hasil : ibu merasakan adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.

2.    Memastikan kelengkapan alat partus, termaksud mematahkan 1 ampul oksitosin dan memasukan alat suntik sekali pakai 2,5 ml ke dalam wadah partus set

3.    Memakai celerah plastic

Hasil : celemak plastic telah dipakai

4.    Memastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih dan kering

Hasil : tidak ada perhiasan (tidak dilepas) dan tangan pendang sudah bersih

5.    Memakai sarung tangan DTT, untuk melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : tangan kanan penolong telah memakai handscoen DTT untuk melakukan periksa dalam

6.    Mengambil spoit dengan tangan kanan yang memakai sarung tangan DTT dan mengisi spoit dengan oxytosin lalu meletakan dalam wadah partus set selanjutnya memakai sarung tangan DTT pada tangan kiri

Hasil :  Spoit 2,5 ml telah di isi dengan oksitosin dan telah diletakan kembali dalam bak partus set dan telah memakai sarung tangan  DTT

7.    Melepas vulva hygiene dengan kapas DTT untuk melakukan pemeriksaan dasar.

8.    Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukuan lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

Hasil : jam 01.30  pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah (warna janin), pertio tidak teraba lagi.

9.    Mengeluarkan tangan dari jalan lahir dan mendokumentasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan chlorine 0,5 % kemudian melepaskan dan merendam dalam keadaan terbalik dalam larutan chlorine 0,5% selama 10 menit.

Hasil : tangan telah dikeluarkan dari jalan lahir dan sarung tangan telah dilepas dan direndam dalam larutan chlorine 0,5%

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, memastikan DJJ dalam batas normal.

Hasil : DJJ + terdengar  jelas dan teratur dengan frekuensi 138 x/menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan membantu ibu menemukan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan.

Hasil : ibu siap menghadapi persalinannya serta ibu memilih berbaring miring kiri

12.   Meminta bantuan keluarga  menyiapkan posisi ibu meneran

Hasil : keluarga menyiapkan ibu dalam posisi setengah duduk

13.  Melakukan bimbingan meneran saat ibu merasa dorongan yang kuat untuk meneran, mendukung dan member semangat.

Hasi : ibu sangat koperatif saat ada his ibu di pimpin untuk meneran

14. Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring kiri atau mengambil posisi yang nyaman , jika ibu belum merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran dalam waktu 60 menit.

Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu saat kepala membuka vulva 5 -6 cm

Hasil : handuk bersih telah diletakkan di atas perut ibu

16.  Meletakkan kain yang dilipat ¹/₃ bagian di bawah bokong ibu

Hasil : kain yang dilipat ¹/₃ bagian telah diletakkan di bawah bokong ibu

17.  Membuka tutup bak partus dan memperhatikan kembali kelengkapan alat

Hasil : Alat partus siap pakai dan bahan yang sudah lengkap.

18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan,

Hasil : kedua tangan telah memakai sarung tangan DTT.

19. Memimpin persalinan setelah kepala nampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm, tangan kanan menyokong perineum dengan dilapisi kain bersih (kain ¹/₃ bagian) dan tangan kiri menahan puncak kepala. Setelah kepala bayi lahir, membersihkan jalan napas dengan kasa steril.

Hasil : ibu telah dipimpin dan kepala tidak terjadi defleksi terlalu cepat serta jalan napas bayi telah dibersihkan.

20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi.

21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Hasil : putaran paksi luar berlangsung spontan dan sempurna.

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang kepala secara laiparietal, menganjurkan kepada ibu meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakkan ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian menggerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Hasil : Bahu depan dan belakang telah dilahirkan.

23. Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, bahu, dan lengan bagian bawah dengan prinsip ibu jari didada bayi. Menggunakan tangan kiri untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Hasil : telah dilakukan sanggah susur.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung kearah bokong, tungkai dan kaki. Pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jarinya.

Hasil : telah dilakukan sanggah susur dang tungkai bawah telah dipegang.

25. Melakukan penilaian sepintas pada bayi (bernapas spontan, menangis kuat, bergerak aktif, warna kulit bayi).

Hasil : tidak ada tanda – tanda asfiksia, bayi menangis kuat, bernapas spontan, dan bergerak aktif, warna kulit bayi merah muda.

26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali telapak tangan. Mengganti kain basah dengan kain yang kering.

Hasil : tubuh bayi telah dikeringkan, kain basah telah diganti dengan kain kering.

27. Memeriksa kembali fundus untuk memastikan tidak ada lagi janin dalam kandungan.

Hasil : janin tunggal

28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM di ¹/₃ paha atas bagian distal lateral.

Hasil : ibu telah mengetahui dan bersedia untuk disuntikkan oksitosin

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM di ¹/₃ paha atas bagian distal lateral. Melakukan aspirasi sebelum menyuntik.

Hasil : ibu telah disuntikkan oksitosin 10 unit.

30. Setelah 2 menit pasca persalinan, Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 2–3 cm dari pangkal pusat bayi, tekan tali pusat dan jepit tali pusat kira-kira 2–3 cm dari klem pertama.

Hasil : tali pusat telah dijepit dengan klem.

31. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan tangan membentuk mangkok untuk melindungi perut bayi, kemudian mengikat tali pusat dengan benang steril pada satu sisi, kemudian melingkarkan benang tersebut dan mengikat dengan simpul kunci pada sisi lainnya.

Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat dengan benang.

32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu dan mengusahakan kepala bayi berada diantara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari payudara ibu. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi.

Hasil : bayi telah ditengkurapkan di dada ibu, ibu dan bayi telah diselimuti dengan kain hangat serta kepala bayi telah dipasangkan topi. Inisiasi menyusu dini telah dilakukan.

KALA III

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

v  DS            : Ibu  merasa senang dengan kelahiran bayinya

v  DO   : - bayi lahir spontan dan lansung menangis tanggal 14-02-2015

              jam  04.00 WITA

-   TFU 1 Jari di bawah pusat

- kontraksi uterus baik

- pendarahan ± 100 cc

-    Plasenta belum lahir

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnose : Perlangsungan kala III

v  DO            :  - ibu  senang dengan kelahiran bayinya  

v  DS                        : -  TFU setinggi pusat  

 -  Kontraksi uterus baik

- Perdarahan ± 100 cc

- plasenta belum lahir

v  Analisis dan iterprestasi data

-          Kontraksi dan tegangan tali pusat serta dorongan uterus.  Ke arah dorso cranial maka dengan sendirinya plasenta akan terlepas dari tempat tertahannya kea rah introitus vagina.

( mochtar, Roestam : 249 )

LANGKAH III : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A.     Tujuan : - kala III berlangsung normal

B.     Kriteria : - lamanya kala III berlangsung  ±   30  menit

-   Plasenta dan selaput lahir lengkap

-   Pendarahan < 500 cc

-   Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras

-    TTV dalam batas normal

Tekanan darah               : 110 / 70 mm hg

Nadi                                  : 80 x / menit

Suhu                                : 36,5 ⁰c

Pernapasan                    : 20 x/ menit

C.    Intervensi

Tanggal 14 – 02 – 2015                              jam 04.30 Wita

33. Memindahkan klem dari tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva

Rasional : untuk memudahkan dalam proses PTT

34. MeLetakkan satu tangan  kiri di atas simpisis untuk  fundus dan tangan kanan meregangkan tali pusat.

Rasional : untuk memudahkan mendorong uterus secara dorso kranial

35. MeLakukan peregangan tali pusat terkendali setelah ada kontraksi dengan mendorong uterus ke belakang atas ( dorso cranial ) secara hati – hati.

Rasional : memudahkan  plasenta terlepas dan bergerak kea rah introitus vagina

36. MeLahirkan plasenta, melakukan peregangan dan dorong kearah dorsa cranial hingga plasenta terlepas, minta ibu untuk meneran  penolong menarik talipusat dengan keatas mengikuti jalan lahir.

     Rasional : membantu mempercepat lahirnya plasenta

37. Saat plasenta muncul di introitus vagina,pegang dengan dua tangan,lalu putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta lahir.

Rasional:  : membantu mempercepat lahirnya plasenta dan mencegah robekan selaput ketuban.

38. Segera meLakukan massase fundus uterus,setelah plasenta lahir dengan cara meletakan tangan diatas fundus gerakan secara melingkar dengan lembut.

Rasional : untuk meransang kontraksi uterus sehingga dapat mencegah pendarahan.

39. Memeriksa kelengkapan plansenta dan selaputnya. Kemudian masukan plasenta ke dalam tempat khusus atau kantong plastik

Rasional : Untuk mengetahui plasenta lengkap atau tidak.

40. Periksa ada tidaknya robekan pada jalan lahir, lakukan penjahitan bila terjadi laserasi.

Rasional :  dengan menjahit luka laserasi, dapat mencegah terjadinya pendarahan dan infeksi.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 14 – 02 – 2015                              jam 04.30  wita

33. Memindahkan klem dari tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari vulva

Hasil : tangan kiri telah diletakan di atas simpisis dan tangan klem pada tali pusat telah di pi9ndahkan dengan jarak 5-10 cm dari vulva.

34. MeLetakkan satu tangan  kiri di atas simpisis untuk  fundus dan tangan kanan meregangkan tali pusat.

Rasional : untuk memudahkan mendorong uterus secara dorso kranial

35. MeLakukan peregangan tali pusat terkendali setelah ada kontraksi dengan mendorong uterus ke belakang atas (dorso cranial) secara hati-hati,

Rasional :PTT telah dilakukan

36. MeLahirkan plasenta, melakukan peregangan dan dorong kearah dorsakranial hingga plasenta terlepas, minta ibu untuk meneran  penolong menarik talipusat dengan keatas mengikuti jalan lahir.

     Rasional : plasenta telah lahir

37. Saat plasenta muncul di introitus vagina,pegang dengan dua tangan,lalu putar plasenta searah jarum jam sampai plasenta lahir.

Rasional:  : plasenta telah muncul di introitus vagina dan plasenta telah di pegang dengan 2 tangan dan telah di putar searah jarum jam.

38. Segera meLakukan massase fundus uterus,setelah plasenta lahir dengan cara meletakan tangan diatas fundus gerakan secara melingkar dengan lembut,

Rasional : masase telah dilakukan

39. Memeriksa kelengkapan plansenta dan selaputnya, kemudian memasukan plasenta ke dalam tempat khusus atau kantong plastic.

Rasional : plasenta lahir lengkap, selaput chorion dan kotiledon lengkap, tebal plasenta ± 1,5 cm, selaput amnion lengkap, tidak ada kelainan pada plasenta.

40. Memeriksa ada tidaknya robekan pada jalan lahir, melakukan penjahitan bila terjadi laserasi

Rasional : ada rupture perineum

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 14 – 02 – 2014                              jam  03.30  wita

Kala III berlangsung normal di tandai dengan :

1.    Kala III berlangsung ± 1 menit

2.    Plasenta dan selaput lahir lengkap jam   03.30 wita

3.    Pendaharan < 100 cc

4.    Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

5.    TFU setinggi pusat

KALA IV

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

v  DS : lelah selama persalinan

v  DO : -  kontaksi uterus baik teraba bundar dan keras

-   Ibu tampak lelah saat menjalani proses persalinan

-   Plasenta lahir lengkap tanggal 14-02-2015 jam 04.00 wita

-   Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

N   : 80 x/menit    

S   : 36,5 °c

P   : 80 x / menit

LANGKAH : II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

v  DS            :  Lelah setelah persalinan

v  DO : - Plasenta  lahir lengkap tanggal 14-02-2015 jam 24.00 wita

Pendaharan ± 100 cc

TTV

TD             : 110/70 mmHg

N               : 80 x/menit  

S               : 36,5 °c

P               : 20 x/menit

v  Analisa dan interprestasi data :

Kala IV adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah plasenta lahir yang membutuhkan pengawasan intensif karena periode ini masih sangat rentan terjadinya pendaharan. (Mochtar, Roestam : 130)

LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Masalah potensial  :

-          Analisa terjadinya perdarahan

-          Ibu merasa lelah

-          Plasenta lahir lengkap

-          TFU setinggi pusat

-          Kontraksi uterus baik

-          Pendaharan ± 100 cc

-          TTV

TD             : 110/70 mmHg

N               : 80 x/menit  

S               : 36,5°c

P               : 20 x/menit

Analisa dan interpretasi

-          Pendaharan post partum adalah pendaharan yang melebihi dari 500 cc dalam waktu 24 jam setelah anak lahir pendaharan post partum di sebabkan oleh luka jalan lahir

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERAH / KOLABORASI

 Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan : - kala IV berlangsung normal

-  Kelelahan teratasi

Kriteria : - Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

-   Perdarahan pada post partum tidak terjadi

-   TTV dalam batas normal

TD             : 110/70 mmHg

N               : 80 x/menit  

S               : 36,5°c

P               : 20 x/menit

Intervensi

Tanggal 14-02-2015                                    jam 04.30 Wita

41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan perraginaan

Rasional : untuk mencegah terjadinya aktif dan menentukan tindakan selanjutnya

42. celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 %.

Rasional : Untuk mencegah infeksi.

43. pastikan kandung kemih kosong,

Rasional :agar kontraksi baik

44. Ajarkan dan anjurkan pada ibu dan keluarga cara melakukan mesase uterus dan menilai kontraksi uterus

Rasional: agar uterus berkontraksi dengan baik

45. Evaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Rasional: Untuk mengetahui jumlah pendarahan pada jam pengawasan

46. Periksa tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan)

Rasional: Untuk mengetahui keadaan umum ibu.

47. Memeriksa kembali kondisi bayi(Suhu dan Pernapasan).

Rasional: Untuk mengetahui keadaan bayi.

48. Rendam semua peralatan kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit lalu cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi

Rasional: dapat mencegah terjadinya dekontaminasi dengan petugas dan sekitarnya.

49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai

Rasional: dapat mencegah terjadinya infeksi silang dari alat yang telah dipakai

50. Bersikan ibu dari sisi air ketuban, lendir dan darah dengan larutan DTT segera ganti pakayan ibu dengan pakaiyan bersih dan kering

Rasional: Agar ibu merasa aman dan nyaman.

51. Pastikan ibu merasa nyaman dan berikan makan dan minum.

Rasional : agar ibu merasa nyaman

52. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

Rasional: Mencegah infeksi silang.

53. Celupkan tangan  yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan buka secara terbalik lalu rendam selama 10 menit

Rasional: untuk mencegah infeksi.

54. cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih

Rasional: untuk membersihkan tangan dan mencegah infeksi

55. Pakai kembali sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan

Rasional: untuk mencegah infeksi

56. Lakukan penimbangan berat bayi setelah 1 jam bayi lahir, kemudian berikan salep mata dan suntikan vit.k 0,1 mg di 2, 1/3 paha bagian kiri luar.

Rasional: untuk mengetahui Berat Badan bayi, untuk mencegah infeksi mata dan mencegah pendarahan pada intra cranial

57. Berikan imunisasi hepatitis B satu jam setelah penyuntikan vit. K lalu letakan bayi didekat ibu

Rasional: untuk member kekebalan tubuh

58. celupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % lalu lepaskan secara terbalik dan rendam selama 10 menit

Rasional : untuk mencegah infeksi

59. cuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu keringkan dengan handuk bersih dan kering.

Rasional: untuk membersihkan tangan dan mencegah infeksi.

60. lengkapi partograf

Rasional: sebagai catatan pemantauan persalinan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 14-02-2015                        jam  05.30  wita

41. Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memastikan ada tidaknya perdarahan post partum

Hasil : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar). Pendaharan ± 100 cc

42. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%

Hasil : sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %

43. Memastikan kandung kemih kosong

      Hasil : kandung kemih kosong

44. Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk mesase uterus.

Hasil : uterus teraba bundar dank keras.

45. Mengevaluasi jumlah  kehilangan darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam ke dua

Rasional: jumlah pendarahan ± 150 cc

46. Memeriksa tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan)

Hasil :  

TD             : 110/70 mmHg

N               : 80 x/menit  

S               : 36,5°c

P               : 20 x/menit

47. Memeriksa kembali kondisi bayi (suhu dan pernapasan)

Hasil : suhu        : 36,4⁰c           pernapasan  : 42 x/i

48. Merendam semua peralatan kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit lalu mencucinya

Hasil : semua alat yang telah direndam kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit lalu mencucinya

49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai

Hasil : bahan-bahan yang terkontaminasi telah dibuang ketempat sampah yang sesuai

50. Membersihkan ibu dari sisi air ketuban lendir dan darah dengan larutan DTT segera mengganti pakayan ibu dengan pakayan bersih dan kering.

 Hasil : ibu telah merasa nyaman dan aman.

51. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan dan minum.

Hasil: ibu telah makan dan minum

52. Mendekontominasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.

Hasil : tempat persalinan telah bersih dan kering.

53. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan membuka secara terbalik lalu merendam selama 10 menit kedalam larutan klorin 0,5 %

Hasil : Sarung tangan telah dilepas dan direndam

54. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih

Hasil : tangan telah bersih dan kering

55. Memakai kembali sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi

Hasil : tangan telah memakai sarung tangan DTT

56. Melakukan penimbangan berat bayi setelah 1 jam, kemudian memberijan salep mata dan menyuntik vit.k 0,1 mg di 1/3 paha bagian kiri luar.

Hasil :  berat badan telah ditimbang, salep mata telah diberikan dan telah di suntik vit. K

57. Memberikan imunisasi hepatitis B satu jam setelah penyuntikkan vit. K dan meletakan bayi didekat ibu

Hasil : bayi telah diberikan imunisasi hepatitis B dan telah diletakan di dekat ibu

58. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan chlorine 0,5 %, lalu melepaskan secara terbalik dan merendam selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam

59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air yang mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih dan kering.

Hasil: tangan telah bersih dan kering

60. Melengkapi lembar potograf

Hasil : patograf telah di isi (dilengkapi)

Pemantauan persalinan kala  IV

Jam ke	Waktu	TD	N	S	TFU	Kontraksi uterus	Kandungan kemih	Pendarahan
1	04.00 wita 04.15 wita 04.30 wita 04.45 wita	110/70 mm hg 110/70 mm hg 110/70 mm hg 110/70 mm hg	80x/menit 80x/menit 80x/menit 80x/menit	36,50c 36,50c 36,50c 36,50c	S. Pusat S. Pusat S. Pusat S. Pusat	Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong	± 50 cc ± 50 cc ± 50 cc ± 50 cc
2	05.15 wita 05.45 wita	110/70 mm hg 130/90 mm hg	80x/menit 73x/menit	36,50c	S. Pusat S. Pusat	Baik Baik	Kosong Kosong	± 50 cc ± 50 cc

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 14 – 02 – 2015                               jam 21.00 – 05.30 wita

Kala IV berlangsung normal ditandai dengan :

1.    Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras

2.    TTV : - TD = 110/70 mmHg

-    N   = 80 x/menit

-    S   = 36,5°c

-    P   = 20 x/menit

3.    Dapat beristrahat dengan nyaman

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN  KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI PADA  NY  ”S” G_IP₀A₀  MASA GESTASI 1

36 MINGGU 1 HARI DENGAN MASALAH

 NYERI  PERUT TEMBUS BELAKANG

DI  RS TK II PELAMONIA  

TANGGAL 13-02 - 2015

No. Register                          : 393944

Tanggal masuk                    : 13-02- 2015                          jam 06.30 WITA

Tanggal pengkajin               : 13-02  2015                         jam 06.40 WITA

Nama Pengkaji                     : HASRIANI

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                                  : Ny. “S”  / Tn. “A”

Umur                                   : 23 tahun    / 26 tahun

Nikah / lamanya                : ± 2 tahun

Suku                                   : Toraja   / Minahasa

Agama                                : Kristen   /  Kristen

Pendidikan                                    : S1  / SMA

Pekerjaan                           : IRT   / Polisi

Alamat                                 : Jln. Sodayan No. 27  

KALA I

A.  DATA SUBJEKTIF (S)

1.    G_IP₀A₀ 

2.    HPHT tanggal 09-06-2014

3.    Pergerakan janin kuat terutama sebelah kanan

4.    Tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil

5.    Merasakan pergerakan janin sejak umur 20 minggu hingga sekarang

6.    Merasa tidak pusing dan pergerakan janin kuat

7.    Sakit perut tembus belakang

8.    Adanya pengeluaran lendir

9.    Telah memeriksa kehamilan sebanyak 4 kali

10. Tidak pernah mengalami atau menderita penyakit serius

11. Mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

12. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

13. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular dalam keluarga

B.  DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, keadaan emosi stabil

2.    Tanda-tanda vital :

Ø  TD                         : 110/70 mmHg  (sistole 90-120 mmhg)

Ø  Nadi                      : 80 x/menit  (80-100 x / menit

Ø  Suhu                    : 36,5°C  (36,5 °C  - 37,5 °C)

Ø  Pernapasan        : 20 x/menit (16-24 x/menit)

3.    Kepala / rambut

-          rambut lurus,hitam, tidak rontok, bersih, tidak berketombe, kulit kepala bersih dan tidak ada luka

-          tidak ada benjolan

4.    Wajah / muka

-          tidak pucat, tidak ada  cloasma gravidarum, eksprsi wajah meringis saat ada his

-          tidak ada oedema pada wajah

5.    Mata

-          simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

6.    Hidung

-          simetris lubang kiri dan kanan, tidak ada kelainan

7.    Mulut dan Gigi

8.    mulut bersih, bibir lembab, tidak ada stomatis, tidak ada luka pada ujung bibir

9.    Telinga

10. simetris kiri dan kanan, tidak ada secret

11. Leher

-          tidak ada pelebaran vena jugularis dan kelenjar liofe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

12. Dada / Payudara

-          simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mamae, kebersihan baik

-          tidak ada benjolan pada payudara

13. Abdomen

-          Ada luka bekas operasi, perut tegang saat ada his, terus otot perut kendor, terdapat strial livide, linea rigsa, pembebasan perut sesuai umum kehamilan.

-   Leopold I :  TFU 3 Jari bawah px (33 cm)

-   Leopold II : PUKA

-   Leopold III : Presentase Kepala

-   Leopold IV :  BDP (Divergen)

-   DJJ terdengar, frekwensi 148 x/menit

-   Kontraksi uterus 3 x  dalam 10 menit dengan durasi 30-30-35 detik

14. Tungkai atas dan bawah tidak ada kelainan, reflex patella kiri dan kanan (+)

15. Pemeriksaan dalam

-          Vt tanggal 14-02-2015              jam 01.30 wita

-          Pembukaan 8 cm penurunan kepala Hodge IV

C. ASSESMENT (A)

Diagnosa      : G_IP₀A₀ , gestasi  36 minggu 1 hari, panggung kanan, presentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal hidup, keadaan ibu dan janin baik

D. PLANNING (P)

  Tanggal 14-02-2015                   jam 21.30 wita

1.    Memberi senyum, sapa dan salam dengan ramah

Hasil : ibu membalas senyum, sapa dan salam bidan

2.    Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum ke tempat tidur

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan

3.    Memberitahu ibu setiap kali melakukan pemeriksaan dan hasilnya

Hasil : ibu sangat koperatif dengan tindakan yang dilakukan dan telah mengetahui keadaannya

4.    Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri  

Hasil : ibu telah mengerti dan dapat menerima rasa nyeri yang dirasakan

5.    Menganjurkan pada ibu tehnik relaksasi pada saat kontraksi

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

6.    Mengajurkan pada ibu untuk berbaring miring ke kiri dan menentukan posisi yang nyaman

Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan

7.    Memberi intake caira yang adekuat

Hasil : ibu banyak minum air putih dan teh kotak

8.    Mengajurkan pada ibu cara meneran yang benar

Hasil : ibu mengerti anjuran bidan

9.    Mengobservasi kemajuan persalinan, TTV dan pemeriksaan dalam 4 jam

JAM / WITA	HIS	DJJ (X/i)
19.30	3x100 (25-30)	130x/i
20.00	3x100 (25-30)	136x/i
20.30	3x100 (30-40)	136x/i
21.00	4x100 (30-40)	136x/i
21.30	4x100 (30-45)	136x/i
22.00	4x100 (30-45)	142x/i
22.30	4x100 (35-45)	142x/i
23.00	4x100 (35-45)	142x/i
23.30	5x100 (40-45)	146x/i
00.00	5x100 (40-45)	146x/i
00.30	5x100 (40-50)	140x/i

Hasil :  vt tanggal 14-02-2015                    jam 23.30 wita

Yaitu pembukaan servik cm, keadaan ibu dan janin baik. DJJ terdengar kuat dengan frekuensi 142x/menit, kontraksi 3x10 menit dengan durasi 30-30-35 detik

10.  Menyiapkan partus set sesuai dengan APN dan bertindak secara aseptic dan siapkan pakaian ibu dan bayi.

Hasil : menyiapkan alat partus yang terjadiri dari :

1.    Dalam bak partus

-          3 pasang taedscon steril

-          2 buah klem

-          1 buah ½ koter

-          1 buah gunting episiotomy

-          1 buah gunting tali pusat

-          1 buah penjepit tali pusat

-          Kain kassa secukupnya

-          1 buah duk steril

2.    Di luar bak partus

-          Nierbeken

-          Pengisap lendir

-          Tensimeter

-          Stetoskop

-          Materan

-          Clemek plastic

-          Oksitosin 2 apul

-          Larutan chlorine 0,5%

-          Air DTT

-          Timbangan bayi

-          Tempat plasenta

-          Salep mata

-          Vit. K

-          Hb. O

-          Spoit 3 ml

-          Spoit 1 ml

3.    Persiapan pakaian ibu

-          Alas bokong (dilipat 1/3 bagian) baju, sarung, celana dalam, softeks dan gurita  

4.    Persiapan pakaian bayi

-          Handuk bersih, sarung, loyor, kaos tangan, kaos kaki, topi bayi, baju bayi.

11. Mendokumentasikan hasil pemantauan kala 1 pada lembar patograf

Hasil : semua pemantauan kala 1 telah di isi pada lembar patograf.

KALA II                                                             

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu  BAB dan ada tekanan pada anus

2.    Ada dorongan kuat untuk meneran.

3.    Sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Tampak ibu meneran

2.    Perineum menonjol

3.    Vulva dan anus terbuka

4.    Pemeriksaan dalam Vt2 jam 23.00 wita yaitu pembukaan serviks lengkap (10cm), penurunan kepala HIV, pelepasan lendir campur darah

5.    Kontraksi uterus skali 5 menit, lamanya 40-40-45-45-45 detik

6.    DJJ terdengar jelas, teratur

7.    Keadaan umum ibu baik

ASSESMENT ( A)

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan bayi baik

PLANNING  (P)

Tanggal 14-02-2015,        jam  21.30 wita

1.    Mengenali tanda dan gejala kala II

Hasil :  ibu sudah merasakan adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.

2.    Memastikan kelengkapan alat partus, termaksud mematahkan 1 ampul  oksitosin memasukan alat suntik sekali pakai 2  ½ ml ke dalam wadah partus set.

Hasil : alat partus siap pakai dan bahan yang lain sudah lengkap

3.    memakai celemek plastic

Hasil : celemek plastic telah dipakai

4.    memastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir lalu mengeringkan tangan dengan handuk yang bersih dan kering.

Hasil : tidak ada perhiasan (telah dilepas) dan tangan penolong sudah bersih

5.    Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : tangan kanan penolong telah memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam

6.    Mengambil spoit dengan tangan kanan yang memakai sarung tangan DTT dan mengisi spoit dengan oxytosin lalu mengeringkan dengan handuk bersih dan kering

Hasil : spoit 2 ^½  telah diisi dengan oxytosin dan telah diletakan kembali dalam bak partus set dan telah memakai sarung tangan DTT

7.    Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap dan selaput ketuban sudah pecah

Hasil :  jam 21.50 wita pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah (warnah jernih), portio tidak teraba lagi Hiv.

8.    Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam

Hasil : vulva dan perineum sudah bersih

9.    Mengeluarkan tangan dari jalan lahir dan mendekontrasinasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan chlorine 0,5 % kemudian melepaskan dan merendam dalam keadan terbalik dalam larutan chlorine 0,5 % selama 10 menit

Hasil :  tangan telah dikeluarkan dari jalan lahir dan sarung tangan telah dilepas dan direndam dalam larutan chlorine 0,5%

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, memastikan DJJ dalam batas normal

Hasil : DJJ (+), terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138 kali/menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan membantu ibu menemukan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan

Hasil : ibu telah mengetahui dan siap menghadapi persalinannya serta ibu memilih untuk berbaring miring kiri.

12. Meminta bantuan anggota keluarga menyiapakn posisi meneran

Hasil : keluarga menyiapkan ibu dalam posisi setengah duduk

13. Melakukan bimbingan meneran saat ibu merasa dorongan yang kuat untuk meneran, mendukung dan memberi semangat

Hasil : ibu sangat kooperatif, saat ada his ibu dibimbing untuk meneran

14. Menganjurkan pada ibu untuk berbaring miring kiri atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan yang kuat untuk meneran dalam waktu 60 menit

Hasil : ibu mengikuti anjuran bidan

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 -6 cm

Hasil : handuk bersih telah diletakkan di atas perut ibu

16. Meletakkan kain yang dilipat ¹/₃ bagian di bawah bokong ibu

Hasil : kain bersih telah diletakkan di bawah bokong ibu

17. Membuka tutup bak partus dan memperhatikan kembali kelengkapan alat

Hasil : alat partus siap dan bahan yang lain sudah lengkap

18. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan

Hasil : kedua tangan telah memakai sarung tangan DTT

19. Memimpin persalinan setelah kepala bayi nampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm, tangan kanan menyokong perineum yang dilapisi dengan kain bersih (kain ¹/₃ bagian) dan tangan kiri menahan puncak kepala. Setelah kepala bayi lahir, membersihkan jalan napas dengan kasa steril

Hasil : ibu telah dipimpin dan kepala tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat serta jalan napas bayi telah dibersihkan

20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

Hasil : tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi

21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Hasil : putaran paksi luar berlangsung spontan dan sempurna

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang kepala secara biparietal, menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi dengan lembut menggerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian mengerakkan kearah atas dan distol untuk melahirkan bahu belakang

Hasil : bahu depan dan belakang telah dilahirkan

23. Setelah kedua bahu lahir, menggeser tangan kanan untuk menyangga kepala, leher, bahu, dan lengan bagian bawah dengan prinsip, ibu jari di dada bayi. Menggunakan tangan kiri untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Hasil :  telah dilakukan sanggar susur

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri menelusuri punggung kearah bokong, tungkai dan kaki. Pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jarinya.

Hasil : telah dilakukan sanggar susur dan tungkai bawah telah dipegang

25. Melakukan penilaian sepintas pada bayi (bernapas spontan, menangis kuat, bergerak aktif, warna kulit bayi)

Hasil : tidak ada tanda-tanda asfiksia, bayi menangis kuat, bernapas spontan, bergerak aktif, warna kulit bayi merah muda.

26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali telapak tangan. Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering

Hasil : tubuh bayi telah dikeringkan, kain basah telah diganti dengan kain kering

27. Memeriksa kembali fundus untuk memastikan tidak ada lagi janin dalam kandungan

Hasil : janin tunggal

28. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 unit secara IM di ¹/₃ paha atas bagian distal lateral

Hasil : ibu telah mengetahui dan bersedia untuk disuntikan oksitorin

29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM pada 2 ¹/₃ paha  atas bagian distal lateral. Melakukan aspirasi sebelum menyuntik

Hasil :  ibu telah disuntikan  oxytosin 10 unit

30. Setelah 2 menit paska persalinan Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 2 – 3 cm dari pangkal pusat bayi. Tekan tali pusat dan jepit tali pusat kira-kira 2 – 3 cm dari klem pertama

Hasil : tali pusat telah dijepit dengan klem

31. Memotong tali pusat diantara 2 klem dengan tangan membentuk mangkok untuk melindungi perut bayi, kemudian mengikat tali pusat dengan benang steril pada satu sisi, kemudian melingkarkan benang tersebut dan mengikat dengan sampul kunci pada sisi lainnya.

Hasil : tali pusat telah dipotong dan di ikat dengan benang

32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, mengusahakan kepala bayi berada di antara kedua payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari payudara ibu. menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi.

   Hasil : bayi telah ditengkurapkan didada ibu, ibu dan bayi telah diselimuti dengan kain hangat serta kepala bayi telah dipasangkan topi, inisiasi menyusu dini telah dilakukan.

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

-          Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Kontraksi uterus baik

2.    TFU  2 jari atas pusat

3.    Tampak semburan darah secara tiba-tba

4.    Tali pusat bertambah panjang.

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III

PLANNING (P)

Tanggal 14-02-2015,                  jam 20.36 – 24.30 wita

33. Memindahkan klem pada tali pusat berjarak 5- 10 cm dari vulva .

Hasil: klem tali pusat  sudah dipindakan jarak 5-10 cm dari vulva

34. Meletakkan tangan kiri atas simpisis untuk menahan fundus dan tangan kanan menegangkan tali pusat.

Hasil : tangan kiri telah diletakan diats simfisis dan tangan kanan meregangkan tali pusat

35. Melakukan Peregangan tali pusat terkendali setelah ada kontraksi dan mendorong uterus ke belakang (dorro cranial) secara hati hati.

Hasil : DTT telah dilakukan

36. Melahirkan plasenta,melakukan peregangan dan dorongan kearah dorsa kranial hingga plasenta terlepas. Meminta ibu untuk meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian ke atas mengikuti proses jalan lahir.

Hasil : plasenta telah lahir

37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, pegang dengan dua tangan lalu putar plasenta searah jarum jam  sampai placenta lahir.

Hasil : plasenta telah muncul di introitus vagina dan plasenta telah di pegang dengan dua tangan diatas fundus dan telah di putar sejajar jarum jam.

38.  Melakukan massase fundus uterus setelah plasenta lahir dengan cara meletakan tangan diatas fundus, menggerakan secara melingkar dan lembut.

Hasil : masase telah dilakukan

39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya. Kemudian memasukan plasenta kedalam tempat khusus atau kantong plastic.

Hasil : Plasenta lahir lengkap, selaput chorion dan  kotiledon lengkap, tebal plasenta ± 1,5 cm, selaput amnion lengkap, tidak ada kelainan pada plasenta.

40. Memeriksa ada tidaknya robekan pada jalan lahir, melakukan penjahitan bila terjadi laserasi

Hasil : tidak terjadi rupture perineum

KALA  IV

DATA SUBJEKTIF (S)

-          Mengeluh kelelahan

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Terlihat kelelahan

2.    Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

3.    Perdarahan ± 100 cc.

4.    TFU setinggi pusat

5.    Tanda-tanda vital :

Ø  Tekanan darah                         :110/70 mmHg

Ø  Nadi                                : 80 x/i

Ø  Suhu                              : 36,5 °C

Ø  Pernapasan                  :  20 X / Menit

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV dengan masalah kelelahan

PLANNING (P)

Tanggal 14-02-2015         jam 05.30  wita

41. Memeriksa kembali kontraksi uterus untuk memastikan ada tidaknya perdarahan post partum.

Hasil : kotraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), pendarahan ± 100 cc

42. Mencelup tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % .

Hasil: sarung tangan telah direndam dalam larutan klorin 0,5 %

43. Memastikan kandung kemih kosong

Hasil : kandung kemih kosong

44. Mengajurkan pada ibu dan keluarga untuk mesase uterus.

Hasil : uterus teraba keras dan bundar

45. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.

Hasil: jumlah perdarahan ± 100 cc

46. Memeriksa tanda-tanda vital ibu (tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan)

Hasil: tanda-tanda vital dalam batas normal :

           Tekanan Darah   : 110/70 mmhg

           Nadi                       : 80 x/menit

           Suhu                     : 36,5 ^oC

           Pernapasan         : 22 x/menit

47. Memeriksa kembali kondisi bayi (suhu dan pernapasan)

Hasil : suhu : 36,4 ^oc , pernapasan : 42 x/Menit

48. Merendam semua peralatan kedalam larutan clorin 0,5 % selama 10 menit yang telah dicuci

Hasil : semua alat yang telah dipakai telah direndam kedalam larutan clorin 0,5 % selama 10 menit dan telah dicuci.

49. Membuang bahan–bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

Hasil : bahan-bahan yang berkontaminasi telah dibuang ketempat sampah yang sesuai

50. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban,lendir,dan darah dengan larutan DTT serta mengganti pakaian itu dengan pakaian bersih dan kering.

Hasil : ibu telah merasa aman dan nyaman

51. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan dan minum.

Hasil : ibu telah makan dan minum

52. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %

Hasil : tempat persalinan telah bersih dan kering

53. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan membuka secara terbalik lalu merendam selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam

54. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih.

Hasil : tangan telah bersih dan kering

55. Memakai kembali sarung tangan DTT untuk melakukan  pemeriksaan fisik bayi.

Hasil : tangan telah memakai sarung tangan DTT

56. Melakukan penimbangan berat badan bayi setelah 1 jam bayi lahir, kemudian memberikan salep mata dan menyuntikkan Vit. K 0,1 mg di 2 ¹/₃ paha kiri luar.

Hasil : berat badan telah ditimbang, salep mata telah diberikan dan telah disuntik Vit. K.

57. Memberikan imunisasi hepatitis B satu jam setelah penyuntikkan Vit. K dan meletakkan bayi didekat ibu.

Hasil : bayi telah diberikan imunasi hepatitis B dan telah diletakkan di dekat ibu.

58. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 %, lalu melepaskan secara terbalik  dan merendam selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam

59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih dan kering.

Hasil : tangan telah bersih dan kering

60. Melengkapi patograf.

Hasil : patograf telah diisi (dilengkapi)