ASKEB PNC

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY’’N POST  SC HARI PERTAMA DENGAN

NYERI LUKA  PADA OPERASI DI RSKDIA

PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 03-10-2015

No.Register               :  

Tgl. Masuk                 :  03-10-2015                         jam : 07.00 Wita

Tgl. Operasi               :  03-10-2015             jam : 19.00 wita

Tgl. Pengkajian        :  04-10-2015             jam : 01.00 wita

Nama Pengkaji         : Niken Fikadila. A

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                      : Ny “N”  / Tn ”J”      

Umur                       : 31 Thn    / 33 Thn

Nikah/Lamanya     :  ± 3  tahun

Agama                    : Islam  / Islam

Suku                       : Bugis  / Makassar

Pendidikan             : SMA  / SMA

Pekerjaan              : IRT  / Wiraswasta

Alamat                    : ANTANO

B.   DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1.    Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

2.    Riwayat keluhan utama

a.    Keluhan nyeri dirasakan setelah dilakukan sc pada tanggal

b.    Ibu merasa nyeri pada saat bergerak

c.    Sifat keluhan hilang timbul

d.    Lokasi keluhan utama yaitu di perut pada daerah luka bekas operasi

e.    Usaha ibu untuk mengatasi keluhan yaitu beristrahat atau baring, relaksasi, dan dan mengurangi aktivitas.

C.   RIWAYAT REPRODUKSI

a.    Riwayat Menstruasi

Menarche                                 

Siklus haid                               

Lamanya haid                          

Perlansungan Normal                        

b.    Riwayat  Persalinan sekarang

-       ibu mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lender dn darah

-       ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua

-       ibu dioperasi dengan indikasi letak lintang

-       ibu dioperasi pada tanggal

jenis kelamin laki-laki

c.    Riwayat Nifas Sekarang

-       Ibu melahirkan dengan secsio cesaria

-       Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi

d.    Riwayat ginekologi

-       Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, dan hipertensi

-       Ibu tidak pernah menderita penyakit menular  seksual PMS

-       Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

e.    Riwayat keluarga berencana

D.   PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1.    Nutrisi

a.    Kebiasaaa makan sehari-hari

-      Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi 2-3 kali sehari (nasi, sayur, ikan dan buah)

b.    Perubahan pasca persalinan (SC)

-     Nafsu makan ibu baik dengan frekuensi2-3 kali sehari

-     Minum 8 gelas setiap hari

-     Minuman tambah segelas susu tiap hari

2.    Eliminasi

a.    BAB

-     sebelum persalinan : 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan

-     setelah persalinan sc : belum BAB

b.    BAK

-     Sebelum persalinan “ 4-5 kali sehari, warna kekuningan dan bau amoniak.

-     Setelah persalinan : perkateter

3.    Istrahat dan pola tidur

a.sebelum bersalin

-     Tidur siang    : ± 2 jam

-     Tidur malam  : ± 7-8 jam

b. setelah bersalin / sc

-  pola tidur ibu terganggu karena nyeri pada luka bekas operasi

4.    Personal hygiene

a. sebelum bersalin

-       Ibu mandi 2 kali sehari

-       Ibu keramas 3 kali seminggu

-       Ibu menggosok gigi 2 kali sehari

-       Ibu mengganti pakaian setiap kali habis mandi

b.setelah bersalin sc

ibu belum mandi setelah melahirkan secasio cesaria

E.   DATA PSIKOLOGI DAN SPRITUAL

a.    Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya

b.    Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya sehat

c.    Ibu selalu berdoa agar bayinya sehat

d.    Pengambilan keputusan adalah suami an ibu

F.    PEMERIKSAAN FISIK

1.    Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital

a.    Penampilan ibu baik

b.    Keadaan umum ibu baik

c.    Kesadaran composmentis

d.    Tanda-tanda vital

TD                   : 110 / 80 mmhg

Nadi               : 80 x/menit

Pernafasan   : 22x / I

Suhu              : 36, 5⁰c                          

2.    Pemeriksaan obstetric (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)

a.    kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut lurus, hitam, tidak rontok dan tidak berketombe

Palpasi  : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.    Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah meringis saat timbul bila bergerak

Palpasi  : tidak ada oedema

c.    mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus

d.    hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada polip

e.    telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, kebersihan baik, tidak ada membrane timpani

f.     mulut dan gigi

Inspeksi : mulut dan lidah bersih tidak ada sariawan, tidak ada luka pada ujung bibir, tidak ada carior pada gigi

g.    leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada pelebaran vena jugularis

h.    Dada/payudara

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, payudara tampak bersih dan ada pengeluaran asi

Palpasi    : tidak ada benjolan pada kedua payudara

i.      Abdomen

Inspeksi : tampak luka bekas operasi yang masih tertutup verban, tampak striae albreans

Palpasi  : TFU 1, kontraksi baik teraba keras dan bundar, serta ada nyeri tekan.

j.      Genitalia

Inspeksi : ada pengeluaran darah , lochia, rubra dan tidak ada varices

Palpasi : refleks patella positif kiri dan kanan

k.    Ekstermitas bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan  tidak ad avarices

Palpasi : tidak ada oedema

Perkusi : refleks patella positif kiri dan kanan

G.   PEMERIKSAAN PENUJANG DAN PENGOBATAN

a.    Pemeriksaan laboratorium

-       Hb  :

-       Leokosit :

-       Trombosit :

b.    Pengobatan yang diberikan

-

-

-

LANGKAH II : IDENTIFIKASI  DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa:  Post operasi SC hari pertam dengan nyeri  luka bakar operasi

           

DATA DASAR

Ø Data subyektif (DS)

- Ibu mengatakan di operasi pada tanggal 03-10-2015 

- Ibu mengatakan  nyeri pada luka bekas operasi

- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Ø Data Obyektif (Do)

-  Post SC hari Pertama tanggal 04-10-2015

-  Kontraksi uterus teraba keras dan bundar

- Tampak luka bakar operasi yang masih tertutup verban dan ada pengeluaran lochua rubra

Analisis dan interprestasi data

-      Adanya luka  sayatan operasi pada bagian perut mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan yang mana saraf, selain itu rasa nyeri juga dapat  diakibatkan oleh adanya pengeluaran zat diadikinin oleh tubuh.  Maka reseptor nyeri member respon  yang diantar ke otak dengan di persipsikan sebagai nyeri. (synopsis obstentic, 2001, hal 167).

-   Lochia rubra merupakan cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina yang keluar dari hari pertama sampai hari ketiga berwarna merah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kascosa, lanugo dan mekanium (Sinopsis dosteknick fisiologi dan patologi 2011 hal 166)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial       :  Antisipasi Terjadinya  Infeksi luka bakar operasi

Dasar :

     DS : - Ibu mengatakan dioperasi tanggal 03  oktober 2015

                  jam 16.00 wita

              -  ibu mentakan nyeri pada luka bekas operasi dan masih

                 tertutup verban.

     DO :  tampak luka operasi masih basah tertutup verban dan

               adanya nyeri tekan

                tanda-tanda vital

                        TD         : 110 / 80 mmhg

                        Nadi      : 80 x/menit

                        Pernafasan           : 22x / I

                        Suhu    : 36, 5⁰c            

Analisis dan interprestasi data

-       Adanya luka jahitan operasi merupakan post of centri di mikrorganisme pathogen yang mudah masuk dan berkembangbiak pada luka jalan lahir (synopsis obstentick patologi hal : 254)

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotic dan analgetik.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

a.     Tujuan :

1.  Post SC hari pertama berlangsung normal  

2.  Nyeri teratasi dan berkurang

3.  Tidak terjadi infeksi pada luka  bekas operasi

b.     Kriteria

1.    Keadaan umum ibu  baik

2.    Ibu dapat beradaptasi dengan rasa nyeri

3.    Tanda – tanda vital dalam batas normal

TD : 110/80  Mmhg

N   : 80  x/menit

S   : 36,5 ⁰c

P   : 20  x/menit

4.    Luka sedikit kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti dolor, kolor, tumor, rubor, dan fungsio alesa

c.   Rencana tindakan

1.    Observasi tanda-tadan vital

Rasional :  tanda-tanda vital adalah indicator untuk mengetahui keadaan umu, peningkatan suhu tubuh merupakan komponen dan gejalah awal adanya infeksi.

2.     Jelaskan pada ibu penyebab nyeri  yang dialaminya

Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri itu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

3.    Observasi imvolusi uteri

Rasional : proses infolusi uteri berlangsung baik merupakan masa nifas berjalan normal.  

4.    Anjurkan pada ibu untuk mobilitas dini dan istrahat yang cukup

Rasional :  agar mempercepat pertumbuhan dan peredaran darah.

5.     Lakukan vulva hygiene  

Rasional : memberikan rasa nyaman dan mencegah infeksi

6.     Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

Rasional :  dengan mengonsumsi makanan yang bergizi dapat mempercepat pemulihan kesehatan ASI dan memperlancar produksi ASI.

7.     Anjurkan pada ibu cara menyusui yang benar  

Rasional : dengan  menyusui yang benar bayi dapat merasa nyaman dan tidak rewel

8.     Berikan obat analgetik dan antibiotic   

Rasional :

 Pemberian obat untuk mengurangi nyeri dan terjadinya infeksi pada luka bekas operasi.

9.    Anjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Rasional : dengan menggunakan alat kontrasepsi dapat menjarangkan kehamilan serta menghambat.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal  04-10-2015    

1.    Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil   TD :  110/80  mmhg

                    N   : 80  x/menit

                    S   : 36,5 ⁰c

                    P   : 20  x/menit

2.    Menjelaskan  pada ibu penyebab nyeri  yang dirasakan

Hasil :  ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

3.     Mengobservasi involusi uteri

4.     Menganjurkan pada ibu untuk mobilitas dini dan istrahat yang cukup

Hasil : ibu mau melakukannya

5.     Lakukan vulva hygiene 

Hasil : genetalia ibu telah dibersihkan

6.     Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

Hasil :   Ibu mengerti dan mau melakukannya

7.     Anjurkan pada ibu cara menyusui yang benar 

Hasil :  Ibu mengerti dan mau melakukannya

8.     Memberikan obat analgetik dan antibiotic  

Hasil :

-       Cefadrox 11   500mg          : 2x1 inj ketorolax / 8 jam

-       Asam mefenamat                : 3x1 inj Meloxi zat / 6 jam

-       Metronidazole                      : 3x1

-       Inj ceftrioxone                      / 12 jam

9.    menganjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

hasil : ibu bersedia melakukannya

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 04 Oktober 2015               jam 11.30 wita

         post partum hari pertama berlangsung baik ditandai dengan :

a. keadaan umum baik

b. kesadaran composmentis

c.  TTV  untuk batas normal

TD   : 110 / 80  Mmhg

N      : 80 x/menit

S      : 36,5 ⁰c

P      : 20  x/ menit

d.  Pengeluaran lochia rubra  

e. Nyeri yang dirasakan berkurang

f.   Tidak ada tanda-tanda infeksi dan eklamsi

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY  “N” POST SC HARI   PERTAMA

DENGAN NYERI LUKA PADA OPERASI   

27 OKTOBER 2015

No. Register                          :    

Tanggal masuk                    :  03 Oktober 2015    Jam 07.00 wita

Tanggal  Operasi                 :  25 Oktober 2015    Jam 19.00 wita        

Tanggal pengkajian            : 27 Oktober 2015     Jam 01.00 wita

Nama Pengkaji                     : NIKEN FIKADILA A. 

A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                                 : Ny ”N”   / Tn ”J”      

Umur                                  : 31 Thn   / 33  Thn

Nikah / Lamanya            :  3 Tahun     

Suku                                  :  Bugis / Makassar

Agama                               : Islam   / Islam         

Pendidikan                        : SMA  / SMA

Pekerjaan                         :  IRT / Wiraswasta

Alamat                                : ANTANG

Ø Subyektif (s)

   - Ibu mentakan dioperasi tanggal 03 oktober 2015            

             - Ibu mengatakan  ada pengeluaran darah dari jalan lahir

               - ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

             - Ibu mengatakan luka bekas operasi masih tertutub verban   

Ø Obyektif (o)

             - Post partum dengan sc hari pertama

-    Keadaan umum baik, kesadaran composmenyis

-   TTV :

TD  : 110/80 mmhg

N     : 80  x/menit

S     : 36,5  ⁰c

P     : 20  x/menit.

-   Ekspresi wajah menangis  

               -. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

-  tempat pengeluaran darah lochea rubra

- tidak ada tanda tanda infeksi pada luka operasi

Ø Assesment (A)

Diagnosa                  :  post partum hari pertama dengan nyeri  luka

                                   bekas operasi

Ø Planning (P)

Tanggal  

1.  Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : TD   : 110/80 Mmhg

N   : 88 X/Menit

S   : 36,7 ⁰C

P   : 20  x/ menit

2.  Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan

Hasil : ibu memahami dengan penjelasan yang diberikan   

3.  Mengobservasi  innolusi uteri 

4.  Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini dan istrahat yang cukup.

Hasil :  ibu mau melakukannya 

5.   Melakukan vulva hygiene

Hasil :  genetalia ibu telah dibersihkan

6.   Menganjurkan pada ibu makan makanan yang bergizi

Hasil :  ibu mengerti dan mau melakukannya

7.      Menganjurkan pada ibu cara menyusui yang benar 

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya

8.    Memberikan obat-obatan analgetik dan antibiotic

Hasil   :

-        Cefadrox 11   500mg         : 2x1 inj ketorolax / 12  jam

-       Asam mefenamat                : 3x1 inj Meloxi zat / 8 jam

-       Metronidazole                      : 3x1 inj katorolaz / 6  jam

9.     Menganjurkan pada ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi

Hasil : ibu bersedia melakukannya