SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN BATALAIWORU

DESA WAKORAMBU

Jln. Wirabuana

 

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor :  

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wakorambu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                       :  LA HAMUNDU

Tempat  Tanggal Lahir            :  Raha, Tahun 1964 

Alamat Terakhir                      :  Jln. Wirabuana, Wakorambu

Benar-benar okonum tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 21 Desember Tahun 2015 Bertempat di Desa Wakorambu dan dikuburkan pada hari itu juga.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakorambu, 23  Desember 2015 Kepala Desa Wakorambu MARUD

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN BATALAIWORU

DESA WAKORAMBU

Jln. Wirabuana

 

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :  

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wakorambu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                       :  SADARIA 

Tempat  Tanggal Lahir            :  Kendari, 21 April 1968 

Alamat Terakhir                      :  Jln. Wirabuana, Wakorambu

Benar-benar okonum tersebut diatas adalah istri  sekaligus merupakan ahli waris dari almarhum LA HAMUNDU yang meninggal dunia pada hari senin, Tanggal 21 Desember 2015.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wakorambu, 23  Desember 2015 Kepala Desa Wakorambu MARUD

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                           : SADARIA

Tempat / Tgl Lahir      : Kendari, 21 April 1968

Jenis Kelamin              : Perempuan

Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat                        : Jln. Wirabuana, Wakorambu

Adalah istri dari almarhum :

Nama                           : LA HAMUNDU

Tempat / Tgl Lahir      : Raha, 31 Desember 1964

Jenis Kelamin              : Laki-Laki

Pekerjaan                     : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat                        : Jln. Wirabuana, Wakorambu

Dengan ini saya menyatakan bahwa LA HUMUNDU telah meninggal dunia  pada tanggal 21 Desember 2015 di Desa Wakorambu dan sampai saat ini belum pernah dibuatkan akta kematian dan saya diberi kuasa oleh ahli waris untuk mengurus akta kematian LA HUMUNDU pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Muna.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Ahli Waris SADARIA

Wakorambu, 23  Desember 2015 Yang Membuat Pernyataan / yang diberi kuasa SADARIA

Kepala Desa Wakorambu

MARUD