do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Rabu, 20 Januari 2016

MAKALAH METODOLOGI ILMU KEPERAWATAN



BAB I
PENDAHULUAN
A.   Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu,  teknik,  dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,  diagnosis,  perencanaan,  pelaksanaan,  dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Sehingga,  dengan proses keperawatan,  rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,  perawatan yang diberikan,  dan respons pasien.




B.   Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah,  yang akan dibahas di dalam makalah ini,  adalah antara lain:
1.    Apa pengertian implementasi,  dan dokumentasi keperawatan?
2.    Apa tujuan implementasi?
3.    Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4.    Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5.    Bagaimana metode implementasi?        
6.    Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7.    Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8.    Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
9.    Dokumentasi keperawatan tahap implementasi,  dan
10.  Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah asuhan keperawatan?.

C.   Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1.      Tujuan Umum
a.      Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.
b.     Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada tahapan implementasi.
2.      Tujuan Khusus
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodologi Asuhan Keperawatan






BAB II
PEMBAHASAN
A.    Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,  pengobatan,  tindakan untuk memperbaiki kondisi,  pendidikan untuk klien-keluarga,  atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,  perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),  kemampuan dalam hubungan interpersonal,  dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,  faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,  strategi implementasi keperawatan,  dan kegiatan komunikasi.
Impelementasi merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. Dalam teori impelementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namaun demikian, dibanyak lingkungan keperawataan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah pengkajian. Sebagai contoh,  implementasi segera dilakukan ketika perawat mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak, dalam situasi seperti henti jantung kematian mendadak, dari orang yang dicintai. Atau kehilangan rumah akibat kebakaran.
Impelementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari hari, memberikan arahan perawat untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staff dan mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawat kesehatan berkelanjutan dari klien. Dalam situasi yang tidak genting, implementasi dimulai setelah rencana asuhan dikembangkan dan di fokuskan pada melakukan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan.

B.     Tujuan Implementasi Keperawatan
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan,  antara lain:
1.    Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk  mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2.     Mempertahankan daya tahan tubuh.
3.     Mencegah komplikasi.
4.     Menemukan perubahan system tubuh.
5.     Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6.     Implementasi pesan dokter.
C.    Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 4 tahap dalam tindakan keperawatan,  yaitu:
1.    Tahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan:
·      Review antisipasi tindakan keperawatan
·      Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
·      Mengetahui yang mungkin timbul
·      Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
·      Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
·      Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
·      Intervensi
2.    Tahap pelaksanaan.
·      Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
·      Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
·      Menerapkan pengetahuan intelektual,  kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
·      Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, 

pencegahan kecelakaan dan komplikasi,  rasa aman,  privacy,  kondisi klien,  respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3.    Tahap terminasi.
·      Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·      Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·      Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
·      Lakukan pendokumentasian.
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.
a.    Independent, adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh tindakan independent,  yaitu memberikan perawatan diri,  mengatur posisi tidur,  menciptakan lingkungan yang terapeutik,  memberikan dorongan motivasi,  pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,  dan partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1.    Tindakan Diagnostik
a.    Wawancara dengan klien
b.    Observasidan pemeriksaan fisik
c.     Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2.    Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi,  dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
3.    Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4.    Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial,  ahli gizi,  fisioterapi dan dokter. Misalnya: Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. Jadi jenis,  dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter,  tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,  physiotherapies,  psikolog dan sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,  latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
4. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat  terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
D.    Proses Implementasi Keperawatan
Komponen implementasi dari proses keperawatan mempunyai 5 tahap :
1.    Mengkaji Ulang Klien
Pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan,  yang mungkin di fokuskan hanya pada satu dimensi atau system setiap kali perawat berinteraksi dengan klien,  data tambahan di kumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan, intelektual, emosional,  social, dan spiritual klien. Ketika data baru didapatkan dan kebutuhan baru di identifikasi,  perawat memodifikasi asuhan keperawatan.
Fase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai.
2.    Menelaah dan memodifikasi Rencana Asuhan Keperawatan yang ada
Meskipun rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajian,  perubahan dalam status klien mungkin mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah di rencanakan. sebelum memulai perawatan,  perawat menelaah rencana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi keperawatan yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. Jika status klien telah berubah dan diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan tidak lagi sesuai,  maka rencana suhan keperawatan harus di modifikasi.
Modifikasi rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah pertama data dalam kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru klien. Data baru yang dimasukan dalam rencana asuhan harus diberi tanggal untuk menginformasikan anggota tim perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana terjadi perubahan.
Kedua,  diagnose keperawatan di revisi. Diagnosa keperawatan yang tidak relevan dihapuskan,  dan diagnose keperawatan yang baru ditamabahkan dan diberi tanggal karena status klien dan kebutuhan perawatan kesehatan nya berubah,  maka prioritas,  tujuan dan hasil yang diharapkan juga harus direvisi. Tanggal revisi tersebut juga dituliskan pada rencana asuhan.
Ketiga,  metode implementasi spesifik direfisi untuk menghubungkan dengan diagnose keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru. Revisi ini mencerminkan status klien saat ini selain itu implemetasi yang direvisi dapat mencakup kebutuhan spesifik klien akan asumber perawatan kesehatan.
Akhirnya,  perawat mengevaluasi respon kelien terhadap tindakan keperawatan. jikan respon klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap rencana asuhan.
Perawat cerdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan perubahan ini kedalam rencana asuhan. Status kesehatan klien berubah secara continue. Oleh karena nya rencana  auhan harus fleksibel untuk dapat memasukan perubahan yang penting. Rencan asuhan yang kedaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan. Sementara telaahan telaahan dan modifikasi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan dalam memenuhi kebutuhan klien dengan baik.
3.    Mengidentifikasi Bidang Bantuan
Beberapa situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. bantuan dapat berupa tambahan tenaga,  pengetahuan, atau keterampilan keperawatan. Sebelum mengimplementasikan asuhan,  perawata mengeavaluasi rencana untuk menentukan kebutuhan bantuan dan tipe yang di butuhkan.
Situasi yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. Sebagai contoh,  perawat yang ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk membantu, membalik,  memindahkan dan merubah posisi klien karena kerja fisik yang terlibat. Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga dibutuhkan. Jika klien harus di balik dan diposisikan kembali setiap 2 jam. Maka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap 2 jam. Perawat kemudian harus menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan kebutuhan bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk merencanakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi terganggu.tenaga tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau ketika jumlah klien meningkat. Dalam kedua situasi tingkat asuhan keperawatan yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang perawat untuk dapat memberikan asuhan dengan aman
Beberapa situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan pengetahuan tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur baru. Informasi ini dapat diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah sakit,  anggota tim perawatan kesehatan lainnya dapat di rujuk.
Karena terus bertambahnya tenaga professional perawatan kesehatan dan teknologi yang berkaitan,  perawat mungkin kekurangan keterampilan yang di perlukan untuk melakukan prosedur. Ketika hal ini terjadi,  informasi tentang prosedur diperoleh dari literature dan buku prosedur lembaga. Selanjutnya,  semua peralatan yang diperlukan untuk prosedur dikumpulkan. Akhirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman menyelesaikan prosedur memberikan bantuan. Bantuan bisa datang dari staf perawat lain, penyelia, atau pendidik,  atau perawat ahli membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses pembelajaran berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan professional.                                                                                            
4.    Menginplementasikan Intervensi Keperawatan
Perawat memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan:
a.     Membantu dalam melakukan aktifitas kehidupan sehari hari
b.     Mengonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya
c.     Memberi asuhan keperawatan langsung
d.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja anggota staf lainnya
Praktik keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif,  interfersonal,  dan psikomotor (teknis). Setiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi.
     ·      Keterampilan Kognitif
Keterampilan kognitip mencakup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons fisiologis dan psikologis normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan klien. dan mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan pencegahan penyakit.
     ·      Keterampilan Interpersonal
Keterampilan interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. perawat harus berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya,  dan anggota tim perawatan kesehatan lain. Perhatian dan rasa saling percaya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi secara tebuka dan jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat pemahaman dan pengharapan klien. Perawat juga harus sensitive pada respons emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan ketrampilang interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persetif terhadap komunikasi verbal dan nonverbal klien.
     ·      Keterampilan Psikomotor  
Keterampilan psikomotor mencakup kebutuhan langsung perawatan klien,  seperti penggantian balutan, memberikan suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat mempunyai tanggung jawab professional untuk dapat keterampilan  baru. perawat mengkaji tingkat komfetensi merekan dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk memastikan bahwa klien dapat tindakan dengan aman.
5.    mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secaara verbal. ketika dituliskan,  intervensi keperawataan dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan  medis klien. Rencana perawatan biasanya mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. setelah intervensi diteraapkan,  respon klien dicatatkan padaa lembar catatan yang sesuai. informasi ini biasanya mencakup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawatan,  prosedur spesifik dan respons klien.
deskripsi singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada catatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesifik.  dengan menuliskan waktu dan rincian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Intervensi keperawatan juga dikomunikasikaan secaara verbal dari satu peraawat ke peraawat laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi secara verbal ketika pergaantian tugas,  memindahkan klien ke unit peraawatan lain,  atau memulangkan klien ke lembaaga perawatan kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau dikomunikasikan secara verbal,  bahasa yang digunakan harus ringkas,  jelas,  dan tidak berbelit-belit.
Ada  tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan,  yaitu:
a.    Mempertahankan keamanan klien
Keamanan  merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena,  tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan professional,  tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b.    Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat,  maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.
c.    Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
E.     Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:
1.  Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi,  makan,  berpakaian,  menyikat gigi,  berhias.
2.    Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,  keluarganya,  dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi,  yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,  intelektual,  spiritual,  dan psikologis.
3.    Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur,  dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4.    Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.    Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.    Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7.    Mencapai tujuan perawatan.
8.    Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
F.     Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1.    Berdasarkan respons klien.
2.    Berdasarkan ilmu pengetahuan,  hasil penelitian keperawatan,  standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3.    Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4.    Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5.    Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
6.    Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya  meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7.    Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8.    Dapat menjaga rasa aman,  harga diri dan melindungi klien.
9.    Memberikan pendidikan,  dukungan dan bantuan.
10.     Bersifat holistik.
11.     Kerjasama dengan profesi lain.
12.     Melakukan dokumentasi
G.    Kategori dalam Implementasi Keperawatan   
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan,  antara lain:
1.    Cognitive implementations,  meliputi pengajaran/ pendidikan,  menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari,  membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,  memberikan umpan balik,  mengawasi tim keperawatan,  mengawasi penampilan klien dan keluarga,  serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan,  dan lain lain.
2.    Interpersonal implementations,  meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,  meningkatkan pelayanan,  menciptakan komunikasi terapeutik,  menetapkan jadwal personal,  pengungkapan perasaan,  memberikan dukungan spiritual,  bertindak sebagai advokasi klien,  role model,  dan lain lain.
3.    Technical implementations,  meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,  melakukan aktivitas rutin keperawatan,  menemukan perubahan dari data dasar klien,  mengorganisir respon klien yang abnormal,  melakukan tindakan keperawatan mandiri,  kolaborasi,  dan rujukan,  dan lain-lain.
H.    Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif,  juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi,  yang merupakan komponen dari proses keperawatan,  adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan,  membantu,  atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,  memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien,  menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf,  dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
I.       Hal-hal yang harus di dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1.    Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2.    Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3.    Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %,  hasil : luka tampak bersih,  pus tidak ada,  tidak berbau.
4.    Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan  intervensi.
J.    Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
·      Gunakan ballpoint tertulis jelas,  tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja,  dan ditulis kembali diatas atau disamping.
·      Jangan lupa selalu menuliskan waktu,  jam pelaksanaan
·      Jangan  membiarkan baris kosong,  tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
·      Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
·      Gunakan kata kerja aktif,  untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
·      Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
·      Dokumentasikan aspek keamanan,  kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
·      Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
·      Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
·      Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
·      Dokumentasikan dengan jelas,  lengkap,  bukan berarti semua kalimat harus ditulis,  tetapi kata‑kata kunci dan simbol­-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
·      Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.­
K.  Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,  pengobatan,  tindakan untuk memperbaiki kondisi,  pendidikan untuk klien-keluarga,  atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,  perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),  kemampuan dalam hubungan interpersonal,  dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien,  faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,  strategi implementasi keperawatan,  dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
1.     Nama pasien,  umur.
2.     Ruangan,  kamar,  bed.
3.     Nomor registrasi,  nomor rekam medik.
4.     Hari,  tanggal,  dan waktu.
5.     Diagnosa.
6.     Tindakan keperawatan dan hasil,  respon klien.
7.    Paraf dan nama jelas perawat.


Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :
a.    Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub,  perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
b.    Melaksanakan intervensi keperawatan.
c.    Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
d.   Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
e.    Mempertahankan rencana asuhan.
  L.       Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa yang direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl/Jam
Tindakan
Paraf





Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1.    Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2.    Tanggal/jam
Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3.    Tindakan
·         Tulislah nomor urut tindakan
·         Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
·         Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
·         Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi medis yang lain dengan jelas
·         Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
·         Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
·         Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4.    Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
M. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony,  seorang laki-laki berusia 75 tahun,  masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.
1)    Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2)    2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3)    Morfin sulfat 6-8,  IM setiap 3-4 jam,  bila nyeri.
4)    Trapese di atas kepala tempat tidur.





                        


No Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl
Jam
Tindakan
Paraf

24-03-11
07.30
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1, reaksi pupil terhadap cahaya(+) isokor. Suhu 38C, nadi 94


08.00
X/menit, tekanan darah 180/120mmHg


08.15
Merapikan tempat tidur, meja dan pakaian klien


08.20
Memantau cairan infuse:Nacl 0, 9% 20 tetes /menit


09.00
Mengukur suhu 38, 9C dan nadi 100X/menit


09.30
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit :rencana untuk CT scan, terapi yang laen tetap


10.00
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang  kondisi klien terakhir, dan kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan menandatangani informed concent


11.00
Mengantar klien ke ruang CT scan.






BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,  pengobatan,  tindakan untuk memperbaiki kondisi,  pendidikan untuk klien-keluarga,  atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya,  untuk menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi  ataupun dengan tenaga medis lainnya,  baik farmasi,  ahli gizi,  dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
B.     Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.










DAFTAR PUSTAKA
.
Doenges, E & Burley. T. J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.
Pennsylvania USA.
Effendy N. (1995). Pengantar proses keperawatan.EGC, Jakarta.
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan.Diambil pada tanggal
09 Agustus 2008 dihttp://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-
dokumentasi-keperawatan/


















                                                









KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah kepada kita semua, sehingga berkat karunia-Nya kami dapat menyelesaikan  makalah ”MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN”.

Dalam penyusunan makalah ini, kami tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih pada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini sehinggga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. 

Dalam penyusunan makalah ini kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penyusun sendiri maupun kepada pembaca umumnya. Kami mohon maaf apabila ada kekurangan maupun kesalahan pada penulisan makalah ini untuk itu kami berterima kasih apabila pembaca memberi saran atau kritikan kepada kami.


                                                                     Raha,    Desember  2015



                                                                                                             Penyusun








DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................   
Daftar Isi…………......................................................................................   
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………                                
A.      Latar Belakang......................................................................................              
B.     Rumusan Masalah……………………………………………………..
C.     Tujuan Penulisan....................................................................................              
BAB II PEMBAHASAN............................................................................
A.    Pengertian Impelementasi.....................................................................       
B.     Tujuan Impementasi Keperawatan........................................................
C.     Tahap–Tahap Tidakan Keperawatan………………………………….
D.    Proses Impelementasi Keperawatan……………………………………
E.     Metode Impelementasi Keperawatan…………………………………
F.      Pedoman Dalam Melaksanakan Impelementasi Keperawatan………
G.     Kategori Dalam Implementasi Keperawatan…………………………
H.    Pengertian Dokumenasi Keperawatan…………………………………..
BAB III PENUTUP……………………....................................................              
A.    Kesimpulan............................................................................................              
B.     Saran......................................................................................................              
Daftar Pustaka.............................................................................................              









MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN




OLEH
                           NAMA             :  MUH. SEPTIAN
                           NIM                 : 13. 13. 1131
                           TINGKAT      : II A
                          






AKPER PEMKAB MUNA
2015

Poskan Komentar