BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Ilmu
Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode
dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut
sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik,
dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/
keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan
berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu
tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses
keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan
dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan
perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons
pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan
keperawatan.
Pada
saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan
proses keperawatan, rasa tanggung jawab
dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua
tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang
diberikan, dan respons pasien.
B. Rumusan
Masalah
Adapun
rumusan masalah, yang akan dibahas di
dalam makalah ini, adalah antara lain:
1. Apa pengertian implementasi,
dan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan implementasi?
3. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi
keperawatan?
4. Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5. Bagaimana metode
implementasi?
6. Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8. Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan
(implementasi)?
9. Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
10. Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi
keperawatan dalam sebuah asuhan keperawatan?.
C. Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah
sebagai berikut.
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa dapat mengetahui tehnik
dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.
b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi
keperawatan pada tahapan implementasi.
2. Tujuan Khusus
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Metodologi Asuhan Keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Implementasi
Implementasi
adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun
pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada
klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Impelementasi
merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang di perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. Dalam
teori impelementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen
perencanaan dari proses keperawatan. Namaun demikian, dibanyak lingkungan
keperawataan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara langsung setelah
pengkajian. Sebagai contoh, implementasi
segera dilakukan ketika perawat mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak,
dalam situasi seperti henti jantung kematian mendadak, dari orang yang
dicintai. Atau kehilangan rumah akibat kebakaran.
Impelementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas kehidupan
sehari hari, memberikan arahan perawat untuk mencapai tujuan yang berpusat pada
klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staff dan mencatat serta
melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawat kesehatan
berkelanjutan dari klien. Dalam situasi yang tidak genting, implementasi
dimulai setelah rencana asuhan dikembangkan dan di fokuskan pada melakukan
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari
asuhan.
B. Tujuan Implementasi Keperawatan
Adapun tujuan
dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi
kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2.
Mempertahankan daya
tahan tubuh.
3.
Mencegah komplikasi.
4.
Menemukan perubahan
system tubuh.
5.
Memberikan lingkungan
yang nyaman bagi klien.
6.
Implementasi pesan
dokter.
C. Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada
4 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
1. Tahap Persiapan,
meliputi kegiatan kegiatan:
·
Review antisipasi
tindakan keperawatan
·
Menganalisis
pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
·
Mengetahui yang mungkin
timbul
·
Mempersiapkan
peralatan yang di perlukan
·
Mempersiapkan
lingkungan yang kondusif
·
Mengidentifikasi
aspek aspek hukum dan etik
·
Intervensi
2. Tahap pelaksanaan.
·
Mengkomunikasikan/
menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
·
Beri kesempatan
kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.
·
Menerapkan
pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
· Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman,
privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3. Tahap terminasi.
·
Terus memperhatikan
respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·
Tinjau kemajuan klien
dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
·
Rapikan peralatan dan
lingkungan klien dan lakukan terminasi.
·
Lakukan
pendokumentasian.
Tindakan keperawatan
di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional
antara lain adalah.
a. Independent, adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh
perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Contoh
tindakan independent, yaitu memberikan
perawatan diri, mengatur posisi
tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, pemenuhan kebutuhan
psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi
dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1. Tindakan Diagnostik
a.
Wawancara dengan
klien
b.
Observasidan
pemeriksaan fisik
c.
Melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan
laboratorium tersebut.
2. Tindakan terapeutik
Tindakan
untuk mencegah, mengurangi, dan
mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit
dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang
tertekan.
3. Tindakan Edukatif
Tindakan
ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi
insulin.
4. Tindakan Merujuk
Tindakan
kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu
kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi,
fisioterapi dan dokter. Misalnya: Pemberian obat obatan sesuai dengan
intruksi dokter. Jadi jenis, dosis dan
efek samping menjadi tanggung jawab dokter,
tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan
dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan
sebagainya. Misalnya: Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang
telah dibuat oleh ahli gizi, latihan
fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
4. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
suatu kejadian dalam proses keperawatan.
D. Proses Implementasi Keperawatan
Komponen implementasi
dari proses keperawatan mempunyai 5 tahap :
1. Mengkaji Ulang Klien
Pengkajian
adalah suatu proses yang berkelanjutan,
yang mungkin di fokuskan hanya pada satu dimensi atau system setiap kali
perawat berinteraksi dengan klien, data
tambahan di kumpulkan untuk mencerminkan kebutuhan fisik, perkembangan,
intelektual, emosional, social, dan
spiritual klien. Ketika data baru didapatkan dan kebutuhan baru di
identifikasi, perawat memodifikasi
asuhan keperawatan.
Fase
pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi
perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai.
2. Menelaah dan memodifikasi Rencana Asuhan Keperawatan yang
ada
Meskipun
rencana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose
keperawatan yang teridentifikasi selama pengkajian, perubahan dalam status klien mungkin
mengharuskan modifikasi asuhan keperawatan yang telah di rencanakan. sebelum
memulai perawatan, perawat menelaah
rencana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi
diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi keperawatan
yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. Jika status klien telah
berubah dan diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan
tidak lagi sesuai, maka rencana suhan
keperawatan harus di modifikasi.
Modifikasi
rencana asuhan yang telah ada mencakup beberapa langkah pertama data dalam
kolom pengkajian di revisi sehingga mencerminkan status kesehatan terbaru
klien. Data baru yang dimasukan dalam rencana asuhan harus diberi tanggal untuk
menginformasikan anggota tim perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana
terjadi perubahan.
Kedua, diagnose keperawatan di revisi. Diagnosa
keperawatan yang tidak relevan dihapuskan,
dan diagnose keperawatan yang baru ditamabahkan dan diberi tanggal
karena status klien dan kebutuhan perawatan kesehatan nya berubah, maka prioritas, tujuan dan hasil yang diharapkan juga harus
direvisi. Tanggal revisi tersebut juga dituliskan pada rencana asuhan.
Ketiga, metode implementasi spesifik direfisi untuk
menghubungkan dengan diagnose keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru.
Revisi ini mencerminkan status klien saat ini selain itu implemetasi yang
direvisi dapat mencakup kebutuhan spesifik klien akan asumber perawatan
kesehatan.
Akhirnya, perawat mengevaluasi respon kelien terhadap
tindakan keperawatan. jikan respon klien tidak konsisten dengan hasil yang
diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap rencana asuhan.
Perawat
cerdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan
perubahan ini kedalam rencana asuhan. Status kesehatan klien berubah secara
continue. Oleh karena nya rencana auhan
harus fleksibel untuk dapat memasukan perubahan yang penting. Rencan asuhan
yang kedaluarsa atau tidak tepat mengganggu kualitas rencana asuhan. Sementara
telaahan telaahan dan modifikasi memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan
dalam memenuhi kebutuhan klien dengan baik.
3. Mengidentifikasi Bidang Bantuan
Beberapa
situasi keperawatan mengharuskan perawat untuk mencari bantuan. bantuan dapat
berupa tambahan tenaga, pengetahuan,
atau keterampilan keperawatan. Sebelum mengimplementasikan asuhan, perawata mengeavaluasi rencana untuk
menentukan kebutuhan bantuan dan tipe yang di butuhkan.
Situasi
yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. Sebagai contoh, perawat yang ditugaskan untuk merawat klien
imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk membantu, membalik, memindahkan dan merubah posisi klien karena
kerja fisik yang terlibat. Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga
dibutuhkan. Jika klien harus di balik dan diposisikan kembali setiap 2 jam.
Maka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap 2 jam. Perawat kemudian harus
menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan kebutuhan
bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk
merencanakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi
terganggu.tenaga tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau
ketika jumlah klien meningkat. Dalam kedua situasi tingkat asuhan keperawatan
yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang perawat untuk dapat
memberikan asuhan dengan aman
Beberapa
situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat
membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan
pengetahuan tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur
baru. Informasi ini dapat diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah
sakit, anggota tim perawatan kesehatan
lainnya dapat di rujuk.
Karena
terus bertambahnya tenaga professional perawatan kesehatan dan teknologi yang
berkaitan, perawat mungkin kekurangan
keterampilan yang di perlukan untuk melakukan prosedur. Ketika hal ini
terjadi, informasi tentang prosedur diperoleh
dari literature dan buku prosedur lembaga. Selanjutnya, semua peralatan yang diperlukan untuk
prosedur dikumpulkan. Akhirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman
menyelesaikan prosedur memberikan bantuan. Bantuan bisa datang dari staf
perawat lain, penyelia, atau pendidik,
atau perawat ahli membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe
praktik keperawatan dan merupakan proses pembelajaran berkelanjutan selama
pengalaman edukasi dan dalam perkembangan professional.
4. Menginplementasikan Intervensi Keperawatan
Perawat
memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan:
a. Membantu dalam
melakukan aktifitas kehidupan sehari hari
b. Mengonsulkan dan
menyuluh klien dan keluarganya
c. Memberi asuhan
keperawatan langsung
d. Mengawasi dan
mengevaluasi kerja anggota staf lainnya
Praktik
keperawatan terdiri atas keterampilan kognitif,
interfersonal, dan psikomotor (teknis). Setiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan
intervensi.
· Keterampilan Kognitif
Keterampilan
kognitip mencakup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan
untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons fisiologis dan psikologis
normal dan abnormal, mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan
pemulangan klien. dan mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan pencegahan
penyakit.
· Keterampilan Interpersonal
Keterampilan
interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. perawat harus
berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya, dan anggota tim perawatan kesehatan lain.
Perhatian dan rasa saling percaya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi
secara tebuka dan jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat
pemahaman dan pengharapan klien. Perawat juga harus sensitive pada respons
emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan ketrampilang
interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai persetif terhadap
komunikasi verbal dan nonverbal klien.
· Keterampilan Psikomotor
Keterampilan psikomotor mencakup kebutuhan langsung
perawatan klien, seperti penggantian
balutan, memberikan suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat
mempunyai tanggung jawab professional untuk dapat keterampilan baru. perawat mengkaji tingkat komfetensi
merekan dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk memastikan bahwa klien
dapat tindakan dengan aman.
5. mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan
Intervensi
keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan secaara verbal. ketika
dituliskan, intervensi keperawataan
dipadukan kedalam rencana asuhan keperawatan dan catatan medis klien. Rencana perawatan biasanya
mencerminkan tujuan intervensi keperawatan. setelah intervensi
diteraapkan, respon klien dicatatkan
padaa lembar catatan yang sesuai. informasi ini biasanya mencakup deskripsi
singkat tentang pengkajian keperawatan,
prosedur spesifik dan respons klien.
deskripsi
singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada
catatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesifik. dengan menuliskan waktu dan rincian tentang
intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan.
Intervensi
keperawatan juga dikomunikasikaan secaara verbal dari satu peraawat ke peraawat
laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi secara verbal ketika pergaantian
tugas, memindahkan klien ke unit peraawatan
lain, atau memulangkan klien ke lembaaga
perawatan kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau
dikomunikasikan secara verbal, bahasa
yang digunakan harus ringkas,
jelas, dan tidak berbelit-belit.
Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan
keperawatan, yaitu:
a. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan
tindakan. Oleh karena, tindakan yang
membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan
suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.
b. Memberikan asuhan yang efektif
Asuhan
yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan
diberikan.
c. Memberikan asuhan seefisien mungkin
Asuhan
yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.
E. Metode Implementasi Keperawatan
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap
implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas
kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi,
makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling
adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan
masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal
antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan
untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual,
dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan
adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
F. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi
Keperawatan
Beberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode
etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai
individu dalam upaya meningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan
status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman,
harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan,
dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi
G. Kategori dalam Implementasi
Keperawatan
Menurut
Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien
dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat
strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
2.
Interpersonal
implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model,
dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, menemukan perubahan dari
data dasar klien, mengorganisir respon
klien yang abnormal, melakukan tindakan
keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan,
dan lain-lain.
H. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang
ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang
berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan
klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap
anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang
merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu,
atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien,
menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
I. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
Hal-hal
yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim
kesehatan yang telah melakukan intervensi.
J. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan
(Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam
pendokumentasian implementasi antara lain:
· Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak
jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
· Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
· Jangan membiarkan baris
kosong, tetapi buatlah garis kesamping
untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
· Dokumentasikan sesegera mungkin setelah
tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
· Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
· Dokumentasikan bagaimana respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan.
· Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
· Dokumentasikan pula modifikasi
lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
· Dokumentasikan.persetujuan keluarga
untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
· Dokumentasikan semua informasi yang
diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
· Dokumentasikan dengan jelas, lengkap,
bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol /
lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
· Spesifik hindarkan penggunaan kata yang
tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
K. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana
intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
1. Nama pasien, umur.
2. Ruangan, kamar,
bed.
3. Nomor
registrasi, nomor rekam medik.
4. Hari, tanggal,
dan waktu.
5. Diagnosa.
6. Tindakan
keperawatan dan hasil, respon klien.
7. Paraf dan nama jelas perawat.
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi
adalah :
a. Melanjutkan pengumpulan data dan
pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian
dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien
ditempat tidur atau saat melakukan backrub,
perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi
kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
b. Melaksanakan intervensi keperawatan.
c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
d. Memberikan laporan keperawatan secara
verbal.
e. Mempertahankan rencana asuhan.
L.
Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian
implementasi meliputi cara catatan intervensi,
diagnosa yang direncanakan, waktu
target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format
Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
|
No.Diagnosis
Masalah Kolaboratif
|
Tgl/Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah
nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah
tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
·
Tulislah nomor urut
tindakan
·
Tindakan dituliskan
berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
·
Tulislah tindakan
yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
·
Jangan lupa
menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara
memberikat, dan instruksi medis yang
lain dengan jelas
·
Jangan menuliskan
istilah sering, kecil, besar,
atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau
masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya.
Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa
porsi makanan diberikan
·
Untuk tindakan
pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir
·
Bila penkes dilakukan
secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan
paraf dan nama terang.
M. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap
Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn
Antony, seorang laki-laki berusia 75
tahun, masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn.
Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang
lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya
Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit
Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah
sebagai berikut.
1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM
setiap 3-4 jam, bila nyeri.
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.
|
No Diagnosis Masalah Kolaboratif
|
Tgl
Jam
|
Tindakan
|
Paraf
|
|
24-03-11
07.30
|
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1, reaksi pupil terhadap cahaya(+) isokor. Suhu
38C, nadi 94
|
||
|
08.00
|
X/menit, tekanan darah 180/120mmHg
|
||
|
08.15
|
Merapikan tempat tidur, meja dan pakaian klien
|
||
|
08.20
|
Memantau cairan infuse:Nacl 0, 9% 20 tetes /menit
|
||
|
09.00
|
Mengukur suhu 38, 9C dan nadi 100X/menit
|
||
|
09.30
|
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit :rencana
untuk CT scan, terapi yang laen tetap
|
||
|
10.00
|
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang kondisi
klien terakhir, dan kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan
menandatangani informed concent
|
||
|
11.00
|
Mengantar klien ke ruang CT scan.
|
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Implementasi adalah
pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada
tahap perencanaan. Ukuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk
mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar
sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga
medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi,
dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.
B. Saran
Seluruh
perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian
implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian
tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan
kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
.
Doenges, E & Burley. T. J. (1995)
Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.
Pennsylvania USA.
Effendy N. (1995). Pengantar proses
keperawatan.EGC, Jakarta.
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi
Keperawatan.Diambil pada tanggal
09 Agustus 2008 dihttp://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-
dokumentasi-keperawatan/
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami
ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah kepada
kita semua, sehingga berkat karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah
”MAKALAH METODOLOGI
KEPERAWATAN”.
Dalam penyusunan
makalah ini, kami tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih pada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini sehinggga kami dapat
menyelesaikan penyusunan makalah ini.
Dalam penyusunan
makalah ini kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penyusun
sendiri maupun kepada pembaca umumnya. Kami mohon maaf apabila ada
kekurangan maupun kesalahan pada penulisan makalah ini untuk itu kami berterima kasih apabila pembaca memberi saran
atau kritikan kepada kami.
Raha, Desember
2015
Penyusun
DAFTAR ISI
Kata
Pengantar............................................................................................. …
Daftar
Isi…………...................................................................................... …
BAB
I PENDAHULUAN……………………………………………………
A. Latar
Belakang......................................................................................
B. Rumusan
Masalah……………………………………………………..
C. Tujuan
Penulisan....................................................................................
BAB
II PEMBAHASAN............................................................................
A. Pengertian
Impelementasi.....................................................................
B. Tujuan
Impementasi Keperawatan........................................................
C. Tahap–Tahap
Tidakan Keperawatan………………………………….
D. Proses
Impelementasi Keperawatan……………………………………
E. Metode
Impelementasi Keperawatan…………………………………
F. Pedoman
Dalam Melaksanakan Impelementasi Keperawatan………
G. Kategori Dalam Implementasi Keperawatan…………………………
H. Pengertian
Dokumenasi Keperawatan…………………………………..
BAB
III PENUTUP……………………....................................................
A. Kesimpulan............................................................................................
B. Saran......................................................................................................
Daftar
Pustaka.............................................................................................
MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN
OLEH
NAMA :
MUH. SEPTIAN
NIM : 13. 13. 1131
TINGKAT : II A
AKPER PEMKAB
MUNA
2015
Tidak ada komentar:
Posting Komentar