Permohonan Surat Izin Kerja Bidan

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

                                                                                                Kepada

                                                                                    Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna

                                                                                                Di –

                                                                                                            Raha

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini      :

            Nama Lengkap                         : Ariati, Amd.Keb

Alamat                                      : Jalan Lumba-Lumba, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu,

Kab.Muna,   Prov. Sulawesi Tenggara

            Tempat/ Tanggal Lahir            : Ambon, 08 Januari 1995

            Jenis Kelamin                          : Perempuan

            Tahun Kelulusan                     : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a.       Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b.      Foto Copy Ijasah yang telah dilegalisir

c.       Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik

d.      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar

e.       Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

                                                                                                Raha, 23 Desember 2015

                                                                                                Yang bermohon

                                                                                                 ARIATI, Amd.Keb