do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Sabtu, 16 Januari 2016

ASKEB GSR



MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY’’S”  DENGAN  MASALAH KISTA OVARIUM
DI  RSKDIA PERTIWI MAKASSAR  
TANGGAL 9 OKTOBER 2015

No.Register              :  18 / 15 / 47
Tgl. Masuk                 : 09-10-2015                                      Jam 11.00 Wita
Tgl. Pengkajian        : 09-10-2015                                      Jam 14.00 Wita
Nama Pengkaji         : NIKEN FIKADILA. A

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama                      : Ny “S”      / Tn ”R”  
Umur                       : 30  Thn    / 29  Thn
Nikah/Lamanya     : 1x/15 tahun          
Agama                    : Islam      / islam     
Suku                       : Makasar / Makasar
Pendidikan             : SMA / SMA
Pekerjaan              : IRT / Pegawai Swasta
Alamat                    : Gowa  

B.   RIWAYAT PENYAKIT  SEKARANG
1. Keluhan utama
Ibu mengeluh nnyeri perut bagian bawah sejak ±  4 minggu yang lalu disertai dengan sakit kepala dan nyeri ulu hati.
2. Riwayat keluhan utama
-  keluhan dirasakan ibu sejak ±  4 bulan yang lalu
-  lokasi keluhan           : diperut bagian bawah  
- keluhan lain                : sakit kepala dan nyeri ulu hati
   

C.   RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a.    tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma dan lain-lain
b.    Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obat dan alcohol
c.     Belum pernah dioperasi

D.   RIWAYAT REPRODUKSI
a.    Riwayat reproduksi
1.      Menarche                       : 15 Tahun
2.      Siklus haid                     : 28-30 hari   
3.      Lamanya haid               : 4-6 hari
4.      Perlangsungan             : Normal
5.      Dismenorea                   : ada, tidak mengganggu aktivitas
b.    Riwayat obstetric
Tidak ada
c.    Riwayat KB
Sebelum ibu bernah ber KB suntikan 1 bulan

E.   RIWAYAT SOSIAL,  EKONOMI, PSIKOLOGI, DAN SPRITUAL

a.    Penanggung jawab biaya rumah sakit adalah keluarga
b.    Hubungan klien dan keluarga sangat harmonis
c.    Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar
d.    Klien selalu berdoa agar segera sembuh
e.    Keluarga senantiasa menemani klien selama di rumah sakit
f.     Klien cemas dan khawatir dengan penyakitnya





F.    RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a.    Kebutuhan Nutrisi
Kebiasaan sebelum masuk rumah sakit
1.    Frekuensi makan                 : 2-3  x sehari
2.    Jenis makanan        : Nasi, sayur, ikan, kadang buah
3.    Nafsu makan baik
4.    Kebutuhan minum :  6-8 gels / hari
Setelah masuk rumah sakit
1.    Nafsu makan agak menurun
2.    Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat dan protein.
3.    Kebutuhan minum baik
b.    Pola Eliminasi
Kebiasaan
1.    Frekuensi BAK  : 5-7 kali sehari
2.    Warna / bau khas  : kuning ammonia
3.    Frekuensi BAB  : 1-2 x / hari
Warna / konstruksi  : kekuning kuning / lunak
                    Setelah masuk rumah sakit
1.    Frekuensi BAK  : 4-6 kali sehari
2.    Frekuensi BAB  : Belum pernah
c.     Kebutuhan kebersihan diri sendiri (Personal hygine)
  Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
- Gosok gigi 2-3 kali sehari
- Keramas 3 kali seminggu dengan menggunakan sampo  
- Ganti pakaian setiap kali mandi
d.    Pola istrahat / tidur
Kebiasaan sebelum masuk rumah sakit
1.    Istrahat / tidur siang
2.    Istrahat / tidur malam
Setelah masuk rumah sakit
Tidak ada perubahan
e.    Pemeriksaan fisik
1.    kepala
Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok
Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala
2. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat
Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah
3. mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat
4. hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip
5. mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi
6. telinga
Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.
7. leher
Inspeksi dan palpasi:
 tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid
8. payudara
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,payudara tampak bersih
Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet

9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih
Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari bawah pusat
Nyeri tekan
10. vulva dan perineum
Inspeksi dan palpasi
- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum
- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah
11. vagina dan lochia
Inspeksi : tampak pengeluaran  lockhia rubra, warna merah segar dan berbau khas
12. Ekstrimitas atas/bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan tidak ada varices
13. Genetalia
     Inspeksi  : tidak ada kelainan atau tidak ada odema dan varies 
                   
                        Pemeriksaan laboratorium
a.    HB               : 13,5 gr &
b.    URG            : Tampak ada kista ovarium

LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa         : Krista ovarium dan nyeri tekan bagian bawah 
                          dengan masalah kecemasan
1.   Kista Ovarium
Data subjektif  :
 Ibu mengatakan ada benjolan pada perut bagian bawah
Data objektif
-        Pada hasil USB ibu positf (+) kista ovarium
-       Tanda tanda vital
        TO                   : 120  mm hg / 70  mmhg
N                     : 83  X / menit
S                     : 36,5 – 37,50C
P                     : 20 X  / menit 

            Analisa dan Interprestasi Data :
 Kista ovarium adalah tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam dimana kecenderungan untuk implementasi rongga perut pada pemeriksaan abdomen masa adalah rongga panggul dengan bermacam-macam konsumsi mulai dari listrik sampai dengan solid (ilmu kandungan 2010)

2.     Nyeri perut bagian bawah  
Data subjektif :
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
Data objektif :
-        Pada palpasi ibu merasa nyeri tekan pada perut bagian bawah
Analisa dan Interprestasi Data :
a.    Torsi atau putaran tungkai pada kista ovarium akan menyebabkan gangguan sirkulasi karena vena mulai tertekan sehingga terjadi bendungan darah yang mengakibatkan rasa nyeri pada abdomen (patologi kebidanan hal 183)
3.    Kecemasan
Data subjektif :
-        Klien cemas dan khawatir dengan penyakitnya
Data objektif
-       Ekspresi wajah Nampak cemas dan gelisa


Analisa dan Interprestasi Data :
 Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami dapat menimbulkan suatu kekhawatiran pada pasien dan ketidakpahaman klien tentang penyakitnya memperlihatkan ekspesi wajah tampak cemas.  

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat dan tindakan operasi
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
a.     Tujuan :
1.  Keadaan umum baik
2.  Kecemasan teratasi
3.  Kista ovarium segera diangkat
b.     Kriteria
1.   Keadaan umum klien  baik
2.   Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 90 -130 mm hg / 70-90 mmhg
N     : 70 – 90 X / menit
S     : 36,5 – 37,50C
P     : 16-24X / menit  
3.  Exprersi wajah klien rilex
4.  Lasta ovarium dapat teratasi dengan baik

c.     Rencana Tindakan
1.    Observasi keadaan umum dan tanda-tanda  vital
Rasional :  untuk mengetahui keadaan klien dan menjadi indicator untuk pemaksaan selanjutnya

2.     Beri informasi tentang keadaan saat ini
Rasional :  informasi yang telah dapat memudahkan klien untuk memahami dan mengetahui keadaan
3.    Beritahu pada klien untuk tindakan operasi yang jelas memudahkan klien memahami
Rasional : dengan menyampaikan kapan akan operasi maka pasien bisa lebih mempersiapkan diri untuk dioperasi.  
4.     Beri support pada klien  
Rasional : diharapkan agar ibu lebih tenang lagi dan tidak lemas
5.     Berikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional : agar ibu merasa diperhatikan
6.     Berikan dukungan moril dari spiritual kepada ibu
Rasional : agar ibu lebih optimis dalam menghadapi operasinya
7.    Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
Rasional : dengan pemberian obat diharapkan ibu cepat sembuh
8.    Persiapkan ibu untuk rencana operasi
Rasional : mempersiapkan klien untuk rencana operasi termaksud persiapan mental dan  fisik klien
9.    Anjurkan ibu untuk relaksasi
Rasional : agar dapat mengurangi rasa nyeri







LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 9 Oktober 2015                                                  jam 13.05  wita

a.      Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda  vital
Hasil :  keadaan umum ibu baik   
TTV :
TD       : 120 / 70 mmhg
N         : 83 X / menit
S         : 36,3  0C
P         : 20 X / menit 
b.     memberi informasi tentang keadaan saat ini
hasil  :   kliwn memahami dan menerima keadaannya
c.     Member tahu kepada klien untuk rencana tindakan operasi
Hasil : klien sudah siap untuk dioperasi
d.     memberikan support pada klien 
hasil : klien tidak cemas lagi dan yakin akan sembuh
e.     Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil : klien mau mengungkapkan semua perasaan dan keluhannya
f.      Kolaborasi dengan dokter tentang rencana tindakan operasi dan pemberian obat-obat serta obat anti nyeri
Hasil : dokter siap melakukan operasi dan pemberian obat anti nyeri asam mefenamat 50 mg 3x1 tablet
g.    Mempersiapkan ibu untuk operasi
Hasil  : ibu siap untuk dioperasi
h.    Mengajarkan pada klien untuk relaksasi
Hasil : klien mengerti dan mau melakukannya



LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal  09 Oktober 2015                                                  jam 13.05 wita
1.    Keadaan umum ibu baik
2.    TTV dalam batas normal
TD       : 120 / 70 mmhg
N         : 83 X / I
S         : 36,3 0C
P         : 20 X /i






















PENDOKUMENTASIAN  ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI  PADA NY’’S” DENGAN MASALAH KISTA OVARIUM
DI  RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 09 OKTOBER 2015


No. Register                          :  18 / 15 / 47
Tanggal masuk                    : 09-10-2015              Jam 11.00 wita
Tanggal pengkajian            : 09-10-2015              Jam 13.00 wita
Nama Pengkaji                     :  NIKEN FIKADILA. A  

IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama            : Ny ”S”      / Tn ”R”
Umur             : 30  Thn     / 29  Thn        
Agama          : Islam  / islam          
Suku             : Bugis  / Makasar
Pendidikan  : SMP  / SMP        
Pekerjaan    : IRT   /  Pengusaha Swasta
Alamat          : JL. Komp Galangan Kapal

Ø Data Subyektif (s)
1.    klien mengeluh adanya benjolan pda perut dan merasa nyeri perut bawah sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu
2.    klien mengeluh perutnya membesar yang mula-mula  kecil dan lama kelamaan menjadi besar
3.    klien mengeluh sampai cemas dengan penyakit yang dideritanya



Ø Data Obyektif (o)
1.      Pemeriksaan Umum
1.    Keadaan umum ibu baik
2.    Kesadaran compormentis
3.    TTV
                        TD       : 120 / 70 mmhg
N         : 83 X / I
S         : 36,3 0C
P         : 20 X /i
2.      Pemeriksaan fisik (Hond to to)
 1. kepala
Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok
Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala
2. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat
Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah
3. mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat
4. hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip
5. mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi
6. telinga
Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.


7. leher
Inspeksi dan palpasi:
 tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid
8. payudara
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,payudara tampak bersih
Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih
Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari bawah pusat
Nyeri tekan
10. vulva dan perineum
Inspeksi dan palpasi
- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum
- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah
11. vagina dan lochia
Inspeksi : tampak pengeluaran  lockhia rubra, warna merah segar dan berbau khas
12. Ekstrimitas atas/bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan tidak ada varices
13. Abdomen : Tampak Luka Operasi dan terbungkus verban
     Inspeksi : kebersihan baik dan tidak ada luka bekas operasi
     Palpasi : tidak ada oedema
14. Genetalia
      Inspeksi :  tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan varises tampak ada pengeluaran darah sedikit.

3.      Pemeriksaan Laboratorium
a.    HB : 13,5 gr %
b.    USG : Kasta Ovarium

Ø Assesment (A)
Diagnosa Aktual      :  Kasta Ovarium dengan nyeri perut bagian bawah dengan masalah kecemasan. 

Ø Planning (P)
Tanggal  09 Oktober 2015                         
a.     Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
Hasil : keadaan umum ibu baik
TD       : 120 / 70 mm hg
N         : 83x/i
S         : 36,3 0C
P         : 20 x / I
b.    Memberi informasi tentang keadaan saat ini
Hasil :  klien memahami dan menerima keadaannya
c.    Memberitahu kepada pasien untuk rencana tindakan operasi
Hasil : klien bersedia untuk dioperasi
d.    Memberikan support pada pasien
Hasil : ibu  tidak cemas lagi dan ia yakin akan sembuh 
e.    Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya.


Posting Komentar