ASKEB PNC

ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY’’I” POST  SC HARI KE – III DENGAN

NYERI LUKA  PADA OPERASI DI RSUD

LABUANG BAJI MAKASSAR

27 OKTOBER 2015

No.Register               :  32 / 93 / 90

Tgl. Masuk                 :  26 Oktober 2015                jam :

Tgl. Operasi               :  25 Oktober 2015                jam : 16.00 wita

Tgl. Pengkajian        :   27 Oktober 2015               jam : 11.00 wita

Nama Pengkaji         : SUZAN YACOBA MUSTAMU

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                      : Ny “I”  / Tn ”U”       

Umur                       : 32 Thn    / 32 Thn

Nikah/Lamanya     : 1x / 5  tahun         

Agama                    : Islam  / Islam

Suku                       : Makassar  / Makassar

Pendidikan             : SD  / SD

Pekerjaan              : IRT  / Wiraswasta

Alamat                    : JL.  Tollo Lama

B.   DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1.    Keluhan  timbul setelah operasi tanggal 25 Oktober 2015 Jam 16.00

2.    sifat keluhannya hilang timbul

3.    ibu merasa nyeri pada saat bergerak

4.    lokasi keluhan utama yaitu pada daerah luka bekas operasi

5.    usaha ibu untuk mengetahui nyeri yaitu dengan istrahat relaksasi

C.   RIWAYAT KEHAMILAN

1.    HPHT tanggal 06 – 01 – 2015

2.    Ibu hamil yang kedua

3.    Ibu memeriksa kehamilannya 4 kali di rumah sakit

4.    Ibu mendapat TT sebanyak 2 kali

5.    Ibu mengonsumsi tablet fe selama hamil

6.    Tidak ada riwayat jantung dan penyakit keturunan dalam keluarga

D.   RIWAYAT REPRODUKSI

1.Riwayat Menstruasi

Menarche                                  : 14 Tahun

Siklus haid                                : 28-30 hari   

Lamanya haid                           : 7-8  hari

Perlansungan Normal                         : Normal

2. Riwayat Nifas Sekarang

a.    Ibu dioperasi pada tanggal 25 Oktober 2015 Jam 16.00 wita dengan indikasi asma.

b.    Rasa nyeri pada luka bekas operasi

3. Riwayat  Persalinan sekarang

-       ibu mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang  

-       ibu mengatakan persalinan kedua

-       ibu dioperasi tanggal 25 oktober 2015 jam 16.00 wita dengan indikasi ibu mengalami asma.

4. Riwayat  kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Tahun	Umur kehamilan	Penolong	Persalinan	BBL	Nifas berlansung	Lamanya menyusui
1	2008	37 minggu	Bidan	Normal	3200 gram	Normal	6 bulan
2	2015	39 Minggu	Dokter	Sc	3400 gram	Normal

5. riwayat kesehatan yang lalu

- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti : DM, Jantung, ataupun penyakit menular lainnya.

-   Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, maupun obat-obatan jenis apapun

E.     PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Nutrisi

a. kebiasaan  makan ibu baik dengan frekuensi 2-3 kali sehari (nasi, sayur, ikan dan buah buahan)   kebiasaan minum ibu 7-8 gelas per hari

b. perubahan pasca persalinan

- nafsu makan ibu baik, dengan frekuensi 3 kali sehari

- minum ± 8 gelas sehari

2. Eliminasi

a. BAB/BAK sebelum persalinan

- BAB     : 1-2 kali sehari

- BAK     : 3-4 kali sehari

b. BAB/BAK setelah bersalin

- Belum BAB

- BAK (+) 2 kali sehari

3. Istrahat dan pola tidur

a. kebiasaan sebelum bersalin

- tidur siang    : ± 1-2 jam

- tidur malam  : ± 7-8 jam

b. setelah bersalin / sc

-  pola tidur ibu terganggu karena nyeri pada luka bekas operasi

4. Personal hygiene

a. sebelum bersalin

-  ibu mandi 2 kali sehari

- ibu keramas 3 kali seminggu

 -  ibu menggosok gigi 3 kali sehari

  -  ibu mengganti pakaian setiap kali habis mandi atau kotor

b. setelah bersalin

- ibu mandi setelah melahirkan

F.     DATA PSIKOLOGI DAN SPRITUAL

1.    Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital

a.    Penampilan ibu baik

b.    Keadaan umum ibu baik

c.    Kesadaran composmentis

d.    Tanda-tanda vital

TD             : 120 / 80 mmhg

N               : 80 x/i

P               : 22x / I

S               : 36, 5⁰c

2.    Inspeksi, Palpasi, auskultasi dan perkusi

. kepala

Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok

Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala

2. Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat

Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah

3. mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat

4. hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip

5. mulut dan gigi

Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi

6. telinga

Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih

Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.

7. leher

Inspeksi dan palpasi: tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid

8. payudara

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, payudara tampak bersih

Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet

9. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih

Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik, TFU 1 jari bawah pusat nyeri tekan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa         :  Post SC hari ketiga

           

DATA DASAR

Ø Data subyektif (DS)

- Ibu mengatakan depresi  tanggal 25-10-2015, jam 16.00 wita

- Ibu mengatakan  nyeri pada luka bekas operasi

Ø Data Obyektif (Do)

-  Kontraksi uterus terasa keras dan bundar

-   Tampak luka operasi masih basa dan ada pengeluaran lochia rubra berwarna merah serbau khas dari jalan lahir

Analisis dan interprestasi data

-   Adanya luka operasi pada bagian perut mengakibatkan terputusnya kontinitas jaringan yang mana sifat polifer ikut putus

-   Lochia rubra merupakan cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina yang keluar dari hari pertama sampai hari ketiga berwarna merah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kascosa, lanugo dan mekanium (Sinopsis dosteknick fisiologi dan patologi 2011 hal 166)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial       :  Terjadi Infeksi luka bakar operasi

Dasar :

     DS : - Ibu mengatakan dioperasi tanggal 25 oktober 2015

                  jam 16.00 wita

              -  ibu mentakan nyeri pada luka bekas operasi dan masih

                 tertutup verban.

     DO :  tampak luka operasi masih basah tertutup verban dan

               adanya nyeri tekan

Analisis dan interprestasi data

-       Adanya luka jahitan operasi merupakan post of centri di mikrorganisme pathogen yang mudah masuk dan berkembangbiak pada luka jalan lahir (synopsis obstentick patologi hal : 254)

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti biotic dan analgetik.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

a.     Tujuan :

1.  Post SC hari ketiga

2.  Nyeri teratasi dan berkurang

3.  Tidak terjadi infeksi pada luka  bekas operasi

b.     Kriteria

TD : sistol 110/120  Mmhg, distol 70-90 mmhg

N   : 80 – 100  x/menit

S   : 36,5 ⁰c

P   : 16-24  x/menit

c.   Rencana tindakan

1.    Observasi tanda-tadan vital

Rasional : dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat diketahui perkembangan kesehatan ibu

2.     Jelaskan pada ibu penyebab nyeri

Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri itu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

3.     Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

Rasional : makanan yang bergizi seimbang, sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun pengatur untuk proses pemulihan.

4.     Anjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi

Rasional : dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang

5.     Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional : ibu mau melakukannya

6.     Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygine

Rasional : dengan memperhatikan rasional hugine dapat mencegah infeksi terutama pada genetalia

7.    Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat analdetik dan antibiotic

Rasional :

- ceftriayone              : 1 gr / m

- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam

- metronidazole        :  500 mg / 8 jam

- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 27 Oktober 2015                                jam 11.10 Wita

1.    Mengobservasi tanda-tanda vital

        TD : sistol 120/80  mmhg

        N   : 80  x/menit

        S   : 36,5 ⁰c

        P   : 24  x/menit

2.    Menjelaskan  pada ibu penyebab nyeri

Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri itu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

3.     Mengajurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

Rasional : makanan yang bergizi seimbang, sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun pengatur untuk proses pemulihan.

4.     Menganjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi

Rasional : dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang

5.     Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional : ibu mau melakukannya

6.     Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygine

Rasional : dengan memperhatikan rasional hugine dapat mencegah infeksi terutama pada genetalia

7.    Pemberian obat analgetik dan anti biotic sesuai anjuran dokter

Rasional :

- ceftriayone              : 1 gr / m / 12 jam

- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam

- metronidazole        :  500 mg / 8 jam

- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 27 Oktober 2015               jam 11.30 wita

1.   Keadaan umum  ibu baik

2.   TTV

TD   : 120 / 80  Mmhg

N      : 88  x/menit

S      : 36,8 ⁰c

P      : 24  x/ menit

3.   Mnyeri yang dirasakan berkurang

4.   Kesadaran compos metis

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY  “i” POST SC HARI KETIGA

DENGAN NYERI LUKA PADA OPERASI   

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

27 OKTOBER 2015

No. Register                          :  32 / 93 / 90

Tanggal masuk                    :  26 Oktober 2015

Tanggal  Operasi                 :  25 Oktober 2015

Tanggal pengkajian            : 27 Oktober 2015

Nama Pengkaji                     : SUZAN YACOBA MUSTAMU

A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                                 : Ny ”I”   / Tn ”U”       

Umur                                  : 32 Thn   / 32 Thn

Nikah / Lamanya            :  IX / 5 Tahun          

Suku                                  : Makassar  / Makassar

Agama                               : Islam   / Islam         

Pendidikan                        : SD / SD

Pekerjaan                         :  IRT / Wiraswasta

Alamat                                : JL. Tollo Lama

Ø Subyektif (s)

   - Ibu mentakan dioperasi tanggal 25 oktober 2015 jam 16.00 wita          

             - Ibu mengatakan  nyeri pada luka bekas operasi

             - Ibu mengatakan  ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Ø Obyektif (o)

             - Post partum dengan sc hari ketiga

-    Keadaan umum baik, kesadaran composmenyis

-   TTV :

TD  : 110/80 mmhg

N     : 88 x/menit

S     : 36,8 ⁰c

P     : 24 x/menit.

-   luka operasi masih tertutup verbal

-   ekspresi wajah meringis

               -. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

-  tempat pengeluaran darah lochea rubra

- tidak ada tanda tanda infeksi pada luka operasi

Ø Assesment (A)

Diagnosa                  :  post partum hari ketiga dengan nyeri jahitan operasi

Ø Planning (P)

Tanggal 27 Oktober 2015               jam 11.20 wita

1.  Observasi tanda-tanda vital

Hasil : TD   : 110/80 Mmhg

N   : 88 X/Menit

S   : 36,7 ⁰C

P   : 24 x/ menit

2.  Jelaskan pada ibu penyebab nyeri

Hasil :  dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat

             beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

3.  Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi

Hasil :  makanan yang bergizi seimbang sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun, pengatur untuk proses pemulihan

4.  Anjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi

Hasil :  dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang.

5.  Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Hasil : ibu mau melakukannya

6.  Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal heygine 

Hasil : dengan memperhatikan personal heygine dapat mencegah infeksi terutama pada genekalia

7.      Pemberian antibiotic, analgetik dan multivitamin sesuai resep dokter

Hasil : ibu mengerti

- ceftriayone              : 1 gr / m / 12 jam

- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam

- metronidazole        :  500 mg / 8 jam

- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam