do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Sabtu, 16 Januari 2016

ASKEB PNC



ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI
PADA NY’’I” POST  SC HARI KE – III DENGAN
NYERI LUKA  PADA OPERASI DI RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR
27 OKTOBER 2015

No.Register               :  32 / 93 / 90
Tgl. Masuk                 :  26 Oktober 2015                jam :
Tgl. Operasi               :  25 Oktober 2015                jam : 16.00 wita
Tgl. Pengkajian        :   27 Oktober 2015               jam : 11.00 wita
Nama Pengkaji         : SUZAN YACOBA MUSTAMU

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama                      : Ny “I”  / Tn ”U”       
Umur                       : 32 Thn    / 32 Thn
Nikah/Lamanya     : 1x / 5  tahun         
Agama                    : Islam  / Islam
Suku                       : Makassar  / Makassar
Pendidikan             : SD  / SD
Pekerjaan              : IRT  / Wiraswasta
Alamat                    : JL.  Tollo Lama

B.   DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1.    Keluhan  timbul setelah operasi tanggal 25 Oktober 2015 Jam 16.00
2.    sifat keluhannya hilang timbul
3.    ibu merasa nyeri pada saat bergerak
4.    lokasi keluhan utama yaitu pada daerah luka bekas operasi
5.    usaha ibu untuk mengetahui nyeri yaitu dengan istrahat relaksasi

C.   RIWAYAT KEHAMILAN
1.    HPHT tanggal 06 – 01 – 2015
2.    Ibu hamil yang kedua
3.    Ibu memeriksa kehamilannya 4 kali di rumah sakit
4.    Ibu mendapat TT sebanyak 2 kali
5.    Ibu mengonsumsi tablet fe selama hamil
6.    Tidak ada riwayat jantung dan penyakit keturunan dalam keluarga
D.   RIWAYAT REPRODUKSI
1.Riwayat Menstruasi
Menarche                                  : 14 Tahun
Siklus haid                                : 28-30 hari   
Lamanya haid                           : 7-8  hari
Perlansungan Normal                         : Normal
2. Riwayat Nifas Sekarang
a.    Ibu dioperasi pada tanggal 25 Oktober 2015 Jam 16.00 wita dengan indikasi asma.
b.    Rasa nyeri pada luka bekas operasi
3. Riwayat  Persalinan sekarang
-       ibu mengatakan masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus belakang  
-       ibu mengatakan persalinan kedua
-       ibu dioperasi tanggal 25 oktober 2015 jam 16.00 wita dengan indikasi ibu mengalami asma.






4. Riwayat  kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No
Tahun
Umur kehamilan
Penolong
Persalinan
BBL
Nifas berlansung
Lamanya menyusui
1
2008
37 minggu
Bidan
Normal
3200 gram
Normal
6 bulan
2
2015
39 Minggu
Dokter
Sc
3400 gram
Normal










5. riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti : DM, Jantung, ataupun penyakit menular lainnya.
-   Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, maupun obat-obatan jenis apapun

E.     PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
Nutrisi
a. kebiasaan  makan ibu baik dengan frekuensi 2-3 kali sehari (nasi, sayur, ikan dan buah buahan)   kebiasaan minum ibu 7-8 gelas per hari
b. perubahan pasca persalinan
- nafsu makan ibu baik, dengan frekuensi 3 kali sehari
- minum ± 8 gelas sehari
2. Eliminasi
a. BAB/BAK sebelum persalinan
- BAB     : 1-2 kali sehari
- BAK     : 3-4 kali sehari
b. BAB/BAK setelah bersalin
- Belum BAB
- BAK (+) 2 kali sehari


3. Istrahat dan pola tidur
a. kebiasaan sebelum bersalin
- tidur siang    : ± 1-2 jam
- tidur malam  : ± 7-8 jam
b. setelah bersalin / sc
-  pola tidur ibu terganggu karena nyeri pada luka bekas operasi
4. Personal hygiene
a. sebelum bersalin
-  ibu mandi 2 kali sehari
- ibu keramas 3 kali seminggu
 -  ibu menggosok gigi 3 kali sehari
  -  ibu mengganti pakaian setiap kali habis mandi atau kotor
b. setelah bersalin
- ibu mandi setelah melahirkan


F.     DATA PSIKOLOGI DAN SPRITUAL
1.    Pemeriksaan umum dan tanda-tanda vital
a.    Penampilan ibu baik
b.    Keadaan umum ibu baik
c.    Kesadaran composmentis
d.    Tanda-tanda vital
TD             : 120 / 80 mmhg
N               : 80 x/i
P               : 22x / I
S               : 36, 50c
2.    Inspeksi, Palpasi, auskultasi dan perkusi
. kepala
Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok
Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala

2. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat
Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah
3. mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat
4. hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip
5. mulut dan gigi
Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi
6. telinga
Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.
7. leher
Inspeksi dan palpasi: tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid
8. payudara
Inspeksi :simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, payudara tampak bersih
Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih
Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik, TFU 1 jari bawah pusat nyeri tekan



LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa         :  Post SC hari ketiga
           
DATA DASAR
Ø Data subyektif (DS)
- Ibu mengatakan depresi  tanggal 25-10-2015, jam 16.00 wita
- Ibu mengatakan  nyeri pada luka bekas operasi
Ø Data Obyektif (Do)
-  Kontraksi uterus terasa keras dan bundar
-   Tampak luka operasi masih basa dan ada pengeluaran lochia rubra berwarna merah serbau khas dari jalan lahir

Analisis dan interprestasi data
-   Adanya luka operasi pada bagian perut mengakibatkan terputusnya kontinitas jaringan yang mana sifat polifer ikut putus
-   Lochia rubra merupakan cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina yang keluar dari hari pertama sampai hari ketiga berwarna merah segar, sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kascosa, lanugo dan mekanium (Sinopsis dosteknick fisiologi dan patologi 2011 hal 166)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial       :  Terjadi Infeksi luka bakar operasi
Dasar :
     DS : - Ibu mengatakan dioperasi tanggal 25 oktober 2015
                  jam 16.00 wita
              -  ibu mentakan nyeri pada luka bekas operasi dan masih
                 tertutup verban.


     DO :  tampak luka operasi masih basah tertutup verban dan
               adanya nyeri tekan
Analisis dan interprestasi data
-       Adanya luka jahitan operasi merupakan post of centri di mikrorganisme pathogen yang mudah masuk dan berkembangbiak pada luka jalan lahir (synopsis obstentick patologi hal : 254)

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti biotic dan analgetik.

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
a.     Tujuan :
1.  Post SC hari ketiga
2.  Nyeri teratasi dan berkurang
3.  Tidak terjadi infeksi pada luka  bekas operasi
b.     Kriteria
TD : sistol 110/120  Mmhg, distol 70-90 mmhg
N   : 80 – 100  x/menit
S   : 36,5 0c
P   : 16-24  x/menit
c.   Rencana tindakan
1.    Observasi tanda-tadan vital
Rasional : dengan mengobservasi tanda-tanda vital dapat diketahui perkembangan kesehatan ibu
2.     Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri itu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.     Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : makanan yang bergizi seimbang, sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun pengatur untuk proses pemulihan.
4.     Anjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi
Rasional : dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang
5.     Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup
Rasional : ibu mau melakukannya
6.     Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygine
Rasional : dengan memperhatikan rasional hugine dapat mencegah infeksi terutama pada genetalia
7.    Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat analdetik dan antibiotic
Rasional :
- ceftriayone              : 1 gr / m
- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam
- metronidazole        :  500 mg / 8 jam
- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 27 Oktober 2015                                jam 11.10 Wita
1.    Mengobservasi tanda-tanda vital
        TD : sistol 120/80  mmhg
        N   : 80  x/menit
        S   : 36,5 0c
        P   : 24  x/menit
2.    Menjelaskan  pada ibu penyebab nyeri
Rasional : dengan mengetahui penyebab nyeri itu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.     Mengajurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi
Rasional : makanan yang bergizi seimbang, sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun pengatur untuk proses pemulihan.
4.     Menganjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi
Rasional : dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang
5.     Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup
Rasional : ibu mau melakukannya
6.     Menganjurkan pada ibu untuk menjaga personal hygine
Rasional : dengan memperhatikan rasional hugine dapat mencegah infeksi terutama pada genetalia
7.    Pemberian obat analgetik dan anti biotic sesuai anjuran dokter
Rasional :
- ceftriayone              : 1 gr / m / 12 jam
- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam
- metronidazole        :  500 mg / 8 jam
- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 27 Oktober 2015               jam 11.30 wita
1.   Keadaan umum  ibu baik
2.   TTV
TD   : 120 / 80  Mmhg
N      : 88  x/menit
S      : 36,8 0c
P      : 24  x/ menit
3.   Mnyeri yang dirasakan berkurang
4.   Kesadaran compos metis

PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN POST NATAL CARE PATOLOGI
PADA NY  “i” POST SC HARI KETIGA
DENGAN NYERI LUKA PADA OPERASI   
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
27 OKTOBER 2015


No. Register                          :  32 / 93 / 90
Tanggal masuk                    :  26 Oktober 2015
Tanggal  Operasi                 :  25 Oktober 2015
Tanggal pengkajian            : 27 Oktober 2015
Nama Pengkaji                     : SUZAN YACOBA MUSTAMU

A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama                                 : Ny ”I”   / Tn ”U”       
Umur                                  : 32 Thn   / 32 Thn
Nikah / Lamanya            :  IX / 5 Tahun          
Suku                                  : Makassar  / Makassar
Agama                               : Islam   / Islam         
Pendidikan                        : SD / SD
Pekerjaan                         :  IRT / Wiraswasta
Alamat                                : JL. Tollo Lama

Ø Subyektif (s)
   - Ibu mentakan dioperasi tanggal 25 oktober 2015 jam 16.00 wita          
             - Ibu mengatakan  nyeri pada luka bekas operasi
             - Ibu mengatakan  ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Ø Obyektif (o)
             - Post partum dengan sc hari ketiga
-    Keadaan umum baik, kesadaran composmenyis

-   TTV :
TD  : 110/80 mmhg
N     : 88 x/menit
S     : 36,8 0c
P     : 24 x/menit.
-   luka operasi masih tertutup verbal
-   ekspresi wajah meringis
               -. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
-  tempat pengeluaran darah lochea rubra
- tidak ada tanda tanda infeksi pada luka operasi

Ø Assesment (A)
Diagnosa                  :  post partum hari ketiga dengan nyeri jahitan operasi

Ø Planning (P)
Tanggal 27 Oktober 2015               jam 11.20 wita
1.  Observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD   : 110/80 Mmhg
N   : 88 X/Menit
S   : 36,7 0C
P   : 24 x/ menit
2.  Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil :  dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat
             beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.  Anjurkan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi
Hasil :  makanan yang bergizi seimbang sangat dibutuhkan sebagai sumber tenaga pembangun, pengatur untuk proses pemulihan


4.  Anjurkan pada ibu untuk melakukan teknik relaksasi
Hasil :  dengan melakukan teknik relaksasi nyeri yang dirasakan ibu akan sedikit berkurang.
5.  Anjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup
Hasil : ibu mau melakukannya
6.  Anjurkan pada ibu untuk menjaga personal heygine 
Hasil : dengan memperhatikan personal heygine dapat mencegah infeksi terutama pada genekalia
7.      Pemberian antibiotic, analgetik dan multivitamin sesuai resep dokter
Hasil : ibu mengerti
- ceftriayone              : 1 gr / m / 12 jam
- ranitidine                 : 1 ampul / 8 jam
- metronidazole        :  500 mg / 8 jam
- cekorolac                 : 1 ampul / 8 jam

Poskan Komentar