ASKEB GSR

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY’’S”  DENGAN  MASALAH KISTA OVARIUM

DI  RSKDIA PERTIWI MAKASSAR  

TANGGAL 9 OKTOBER 2015

No.Register              :  18 / 15 / 47

Tgl. Masuk                 : 09-10-2015                                      Jam 11.00 Wita

Tgl. Pengkajian        : 09-10-2015                                      Jam 14.00 Wita

Nama Pengkaji         : NIKEN FIKADILA. A

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                      : Ny “S”      / Tn ”R”  

Umur                       : 30  Thn    / 29  Thn

Nikah/Lamanya     : 1x/15 tahun          

Agama                    : Islam      / islam     

Suku                       : Makasar / Makasar

Pendidikan             : SMA / SMA

Pekerjaan              : IRT / Pegawai Swasta

Alamat                    : Gowa  

B.   RIWAYAT PENYAKIT  SEKARANG

1. Keluhan utama

Ibu mengeluh nnyeri perut bagian bawah sejak ±  4 minggu yang lalu disertai dengan sakit kepala dan nyeri ulu hati.

2. Riwayat keluhan utama

-  keluhan dirasakan ibu sejak ±  4 bulan yang lalu

-  lokasi keluhan           : diperut bagian bawah  

- keluhan lain                : sakit kepala dan nyeri ulu hati

   

C.   RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a.    tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma dan lain-lain

b.    Ibu tidak pernah mengonsumsi obat-obat dan alcohol

c.     Belum pernah dioperasi

D.   RIWAYAT REPRODUKSI

a.    Riwayat reproduksi

1.      Menarche                       : 15 Tahun

2.      Siklus haid                     : 28-30 hari   

3.      Lamanya haid               : 4-6 hari

4.      Perlangsungan             : Normal

5.      Dismenorea                   : ada, tidak mengganggu aktivitas

b.    Riwayat obstetric

Tidak ada

c.    Riwayat KB

Sebelum ibu bernah ber KB suntikan 1 bulan

E.   RIWAYAT SOSIAL,  EKONOMI, PSIKOLOGI, DAN SPRITUAL

a.    Penanggung jawab biaya rumah sakit adalah keluarga

b.    Hubungan klien dan keluarga sangat harmonis

c.    Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar

d.    Klien selalu berdoa agar segera sembuh

e.    Keluarga senantiasa menemani klien selama di rumah sakit

f.     Klien cemas dan khawatir dengan penyakitnya

F.    RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

a.    Kebutuhan Nutrisi

Kebiasaan sebelum masuk rumah sakit

1.    Frekuensi makan                 : 2-3  x sehari

2.    Jenis makanan        : Nasi, sayur, ikan, kadang buah

3.    Nafsu makan baik

4.    Kebutuhan minum :  6-8 gels / hari

Setelah masuk rumah sakit

1.    Nafsu makan agak menurun

2.    Ibu mengonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat dan protein.

3.    Kebutuhan minum baik

b.    Pola Eliminasi

Kebiasaan

1.    Frekuensi BAK  : 5-7 kali sehari

2.    Warna / bau khas  : kuning ammonia

3.    Frekuensi BAB  : 1-2 x / hari

Warna / konstruksi  : kekuning kuning / lunak

                    Setelah masuk rumah sakit

1.    Frekuensi BAK  : 4-6 kali sehari

2.    Frekuensi BAB  : Belum pernah

c.     Kebutuhan kebersihan diri sendiri (Personal hygine)

  Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun

- Gosok gigi 2-3 kali sehari

- Keramas 3 kali seminggu dengan menggunakan sampo  

- Ganti pakaian setiap kali mandi

d.    Pola istrahat / tidur

Kebiasaan sebelum masuk rumah sakit

1.    Istrahat / tidur siang

2.    Istrahat / tidur malam

Setelah masuk rumah sakit

Tidak ada perubahan

e.    Pemeriksaan fisik

1.    kepala

Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok

Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala

2. Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat

Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah

3. mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat

4. hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip

5. mulut dan gigi

Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi

6. telinga

Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih

Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.

7. leher

Inspeksi dan palpasi:

 tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid

8. payudara

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,payudara tampak bersih

Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet

9. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih

Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari bawah pusat

Nyeri tekan

10. vulva dan perineum

Inspeksi dan palpasi

- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum

- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah

11. vagina dan lochia

Inspeksi : tampak pengeluaran  lockhia rubra, warna merah segar dan berbau khas

12. Ekstrimitas atas/bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan tidak ada varices

13. Genetalia

     Inspeksi  : tidak ada kelainan atau tidak ada odema dan varies 

                   

                        Pemeriksaan laboratorium

a.    HB               : 13,5 gr &

b.    URG            : Tampak ada kista ovarium

LANGKAH II : IDENTIFIKASI MASALAH / DIAGNOSA AKTUAL

Diagnosa         : Krista ovarium dan nyeri tekan bagian bawah 

                          dengan masalah kecemasan

1.   Kista Ovarium

Data subjektif  :

 Ibu mengatakan ada benjolan pada perut bagian bawah

Data objektif

-        Pada hasil USB ibu positf (+) kista ovarium

-       Tanda tanda vital

        TO                   : 120  mm hg / 70  mmhg

N                     : 83  X / menit

S                     : 36,5 – 37,5⁰C

P                     : 20 X  / menit 

            Analisa dan Interprestasi Data :

 Kista ovarium adalah tumor dengan histogenesis yang beraneka ragam dimana kecenderungan untuk implementasi rongga perut pada pemeriksaan abdomen masa adalah rongga panggul dengan bermacam-macam konsumsi mulai dari listrik sampai dengan solid (ilmu kandungan 2010)

2.     Nyeri perut bagian bawah  

Data subjektif :

Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

Data objektif :

-        Pada palpasi ibu merasa nyeri tekan pada perut bagian bawah

Analisa dan Interprestasi Data :

a.    Torsi atau putaran tungkai pada kista ovarium akan menyebabkan gangguan sirkulasi karena vena mulai tertekan sehingga terjadi bendungan darah yang mengakibatkan rasa nyeri pada abdomen (patologi kebidanan hal 183)

3.    Kecemasan

Data subjektif :

-        Klien cemas dan khawatir dengan penyakitnya

Data objektif

-       Ekspresi wajah Nampak cemas dan gelisa

Analisa dan Interprestasi Data :

 Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami dapat menimbulkan suatu kekhawatiran pada pasien dan ketidakpahaman klien tentang penyakitnya memperlihatkan ekspesi wajah tampak cemas.  

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat dan tindakan operasi

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

a.     Tujuan :

1.  Keadaan umum baik

2.  Kecemasan teratasi

3.  Kista ovarium segera diangkat

b.     Kriteria

1.   Keadaan umum klien  baik

2.   Tanda-tanda vital dalam batas normal

TD : 90 -130 mm hg / 70-90 mmhg

N     : 70 – 90 X / menit

S     : 36,5 – 37,5⁰C

P     : 16-24X / menit  

3.  Exprersi wajah klien rilex

4.  Lasta ovarium dapat teratasi dengan baik

c.     Rencana Tindakan

1.    Observasi keadaan umum dan tanda-tanda  vital

Rasional :  untuk mengetahui keadaan klien dan menjadi indicator untuk pemaksaan selanjutnya

2.     Beri informasi tentang keadaan saat ini

Rasional :  informasi yang telah dapat memudahkan klien untuk memahami dan mengetahui keadaan

3.    Beritahu pada klien untuk tindakan operasi yang jelas memudahkan klien memahami

Rasional : dengan menyampaikan kapan akan operasi maka pasien bisa lebih mempersiapkan diri untuk dioperasi.  

4.     Beri support pada klien  

Rasional : diharapkan agar ibu lebih tenang lagi dan tidak lemas

5.     Berikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya

Rasional : agar ibu merasa diperhatikan

6.     Berikan dukungan moril dari spiritual kepada ibu

Rasional : agar ibu lebih optimis dalam menghadapi operasinya

7.    Kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Rasional : dengan pemberian obat diharapkan ibu cepat sembuh

8.    Persiapkan ibu untuk rencana operasi

Rasional : mempersiapkan klien untuk rencana operasi termaksud persiapan mental dan  fisik klien

9.    Anjurkan ibu untuk relaksasi

Rasional : agar dapat mengurangi rasa nyeri

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 9 Oktober 2015                                                  jam 13.05  wita

a.      Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda  vital

Hasil :  keadaan umum ibu baik   

TTV :

TD       : 120 / 70 mmhg

N         : 83 X / menit

S         : 36,3  ⁰C

P         : 20 X / menit 

b.     memberi informasi tentang keadaan saat ini

hasil  :   kliwn memahami dan menerima keadaannya

c.     Member tahu kepada klien untuk rencana tindakan operasi

Hasil : klien sudah siap untuk dioperasi

d.     memberikan support pada klien 

hasil : klien tidak cemas lagi dan yakin akan sembuh

e.     Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya

Hasil : klien mau mengungkapkan semua perasaan dan keluhannya

f.      Kolaborasi dengan dokter tentang rencana tindakan operasi dan pemberian obat-obat serta obat anti nyeri

Hasil : dokter siap melakukan operasi dan pemberian obat anti nyeri asam mefenamat 50 mg 3x1 tablet

g.    Mempersiapkan ibu untuk operasi

Hasil  : ibu siap untuk dioperasi

h.    Mengajarkan pada klien untuk relaksasi

Hasil : klien mengerti dan mau melakukannya

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal  09 Oktober 2015                                                  jam 13.05 wita

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    TTV dalam batas normal

TD       : 120 / 70 mmhg

N         : 83 X / I

S         : 36,3 ⁰C

P         : 20 X /i

PENDOKUMENTASIAN  ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI  PADA NY’’S” DENGAN MASALAH KISTA OVARIUM

DI  RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 09 OKTOBER 2015

No. Register                          :  18 / 15 / 47

Tanggal masuk                    : 09-10-2015              Jam 11.00 wita

Tanggal pengkajian            : 09-10-2015              Jam 13.00 wita

Nama Pengkaji                     :  NIKEN FIKADILA. A  

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama            : Ny ”S”      / Tn ”R”

Umur             : 30  Thn     / 29  Thn        

Agama          : Islam  / islam          

Suku             : Bugis  / Makasar

Pendidikan  : SMP  / SMP        

Pekerjaan    : IRT   /  Pengusaha Swasta

Alamat          : JL. Komp Galangan Kapal

Ø Data Subyektif (s)

1.    klien mengeluh adanya benjolan pda perut dan merasa nyeri perut bawah sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu

2.    klien mengeluh perutnya membesar yang mula-mula  kecil dan lama kelamaan menjadi besar

3.    klien mengeluh sampai cemas dengan penyakit yang dideritanya

Ø Data Obyektif (o)

1.      Pemeriksaan Umum

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran compormentis

3.    TTV

                        TD       : 120 / 70 mmhg

N         : 83 X / I

S         : 36,3 ⁰C

P         : 20 X /i

2.      Pemeriksaan fisik (Hond to to)

 1. kepala

Inspeksi : rambut tampak bersih,ikal,hitam dan tidak rontok

Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala

2. Wajah

Inspeksi : ekspresi wajah tampak pucat

Palpasi  : tidak ada oedema pada wajah

3. mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tampak pucat

4. hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada polip

5. mulut dan gigi

Inspeksi : keadaan bibir tampak lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries pada gigi

6. telinga

Inspeksi  : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih

Palpasi  : tidak ada benjolan di belakang telinga,tidak ada kelainan pada membran timpane.

7. leher

Inspeksi dan palpasi:

 tidak ada pelebaran vena jugularis dan  pembesaran kelenjar tiroid

8. payudara

Inspeksi :simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,payudara tampak bersih

Palpasi    : tidak ada benjolan pada payudara, ada colostrum bila dipencet

9. Abdomen

Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, abdomen tampak bersih

Palpasi  : kontraksi uterus tampak baik,TFU 1 jari bawah pusat

Nyeri tekan

10. vulva dan perineum

Inspeksi dan palpasi

- tidak ada oedema dan varices pada vulva dan perineum

- keadaan perineum baik, tampak luka jahitan masih basah

11. vagina dan lochia

Inspeksi : tampak pengeluaran  lockhia rubra, warna merah segar dan berbau khas

12. Ekstrimitas atas/bawah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, dan tidak ada varices

13. Abdomen : Tampak Luka Operasi dan terbungkus verban

     Inspeksi : kebersihan baik dan tidak ada luka bekas operasi

     Palpasi : tidak ada oedema

14. Genetalia

      Inspeksi :  tidak ada kelainan, tidak ada oedema dan varises tampak ada pengeluaran darah sedikit.

3.      Pemeriksaan Laboratorium

a.    HB : 13,5 gr %

b.    USG : Kasta Ovarium

Ø Assesment (A)

Diagnosa Aktual      :  Kasta Ovarium dengan nyeri perut bagian bawah dengan masalah kecemasan. 

Ø Planning (P)

Tanggal  09 Oktober 2015                         

a.     Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital

Hasil : keadaan umum ibu baik

TD       : 120 / 70 mm hg

N         : 83x/i

S         : 36,3 ⁰C

P         : 20 x / I

b.    Memberi informasi tentang keadaan saat ini

Hasil :  klien memahami dan menerima keadaannya

c.    Memberitahu kepada pasien untuk rencana tindakan operasi

Hasil : klien bersedia untuk dioperasi

d.    Memberikan support pada pasien

Hasil : ibu  tidak cemas lagi dan ia yakin akan sembuh 

e.    Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengungkapkan perasaannya.