PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA
NY ’A’ GI P0
A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI
IN
PARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG
DI BPS SAYANG BUNDA
TANGGAL 02-02-2016
(SOAP)
 |
DI SUSUN OLEH :
FATMAN SARI
0062
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA RAHA
KABUPATEN MUNA
2016
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADA
NY ’A’ GI P0
A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI
IN
PARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG
DI BPS SAYANG BUNDA
TANGGAL 02-02-2016
(SOAP)
No.
Register : -
Tanggal
masuk : 02-02-2015, Jam 08.00 WITA
Tanggal
pengkajian : 02-02-2015, Jam 13.00 WITA
A.
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny.”A” / Tn.”N”
Umur : 26 Tahun / 27 Tahun
Suku : Muna / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :
S1 / S1
Pekerjaan : IRT
/ PNS
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : ± 5 Tahun
Alamat : Jln.Abdul kudus
B.
DATA
SUBJEKTIF (S)
Ibu
mengatakan :
a. Hamil pertama, belum pernah melahirkan, dan tidak pernah
keeguguran.
b.
Hamil
9 bulan.
c.
HPHT
tanggal 22-04-2015 TP
: 01-02-2016
d.
Merasakan
pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang dan kuat
dirasakan pada sebelah kiri ibu.
e.
Sejak
amenorea tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut yang hebat.
f.
Sudah
mendapatkan imunisasi lengkap dua kali.
g.
Ibu mengatakan nyeri perut tembus
belakang sejak tanggal 01 Februari
2016
h.
Ibu mengatakan keluar lendir campur
darah.
C.
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan
Umum
a. Keadaan
umum ibu : Baik
b. Kesadaran :
Composmentis
c. Berat
badan sebelum hamil : 51 kg
d. Berat
badan pada saat hamil : 60 kg
e. Tinggi
badan : 160 cm
f. Lingkar
lengan atas : 23,5 cm
2. Pemeriksaan
Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan
darah : 100/70
mmHg
b. Nadi :
80 kali/menit
d. Suhu :
36,8
o
C
c. Pernapasan :
22 kali/menit
3. Pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi
a. Kepala dan rambut, bersih,
tidak rontok, tidak berketombe.
b.
Wajah / Muka, ekspresi wajah meringis saat ada
his, tidak pucat, tidak
ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema.
c. Mata,
konjungtiva merah muda, sclera tidak
ikterus.
d. Hidung,
bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip.
e. Telinga,
tidak ada serumen, tampak
polyester.
f. Mulut
dan gigi, bibir lembab, tidak
pucat, tidak
ada sariawan, lidah bersih
tidak ada caries gigi.
g. Leher,
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugulari
h. Payudara,
simetris kiri dan kanan, putting
susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mamae, dan tidak ada retraksi dimpling, dan tidak ada benjolan, colostrums sudah keluar bila ditekan.
i. Abdomen,
pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, terdapat linea nigra, striae albicans, tonus otot perut tegang, tidak
ada bekas luka operasi.
Pengukuran :
·
Tinggi
Fundus Uteri :
34 cm
·
Lingkar perut :
96 cm
·
Tafsiran berat janin :
3264 gram
Leopold
I : Tinggi
fundus uteri 3 jari di bawah prossesus
xifoideus, pada fundus
teraba lunak, bulat dan tidak
melenting (bokong).
Leopold
II : Pada
perut sebelah kanan ibu teraba bagian janin yang datar, keras, dan
memanjang seperti papan (pungung kanan).
Leopold
III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang keras, bundar
dan melenting (kepala.)
Leopold
IV : Bagian terbawah janin sudah masuk Pintu
Atas Panggul (divergen), (penurunan kepala 3/5).
DJJ frekuensi 137x/menit, terdengar jelas dan kuat.
Kontraksi Utrus : teratur (4 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik).
j. Genitalia / Vulva
dan Anus
Inspeksi
: Tampak
pengeluaran lendir campur darah, tidak
ada varices, dan tidak ada candiloma
acuminata serta tidak ada hemoroid.
Palpasi
: Pemeriksaan
Dalam (VT)
Tanggal :02 Februari 2016 Jam : 08.15 WITA.
Keadaan diding vagina
elastis, porsio tipis, pembukaan 7
cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi kepala ubun-ubun kecil kanan depan,
penurunan kepala hoddge II, molase (-),
kesan panggul normal (promontorium tidak teraba, linea inominata teraba
sebagian, dinding panggul lurus, spina
isciadika tidak menonjol, os cosigiss melengkung, sudut arcus pubis tumpul),
dan ada pelepasan lendir campur darah.
k.
Ekstremitas Atas, tidak ada oedema
l.
Ekstremitas Bawah
Inspeks : Simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices.
Palpasi : Tidak
ada oedema.
D.
ASSESMENT
(A)
GI P0 A0, Umur kehamilan 39 minggu 5 hari, pungung kanan , presentase
kepala, penurunan kepala 3/5, tunggal, hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu
kala I fase aktif dengan masalah nyeri perut tembus belakang.
E.
PLANNING
(P)
Tanggal : 02 Februari 2016 Jam : 08.15 WITA
1.
Melakukan senyum,sapa dan salam pada
ibu.
Hasil : Ibu membalas
senyum, sapa dan salam bidan dengan ramah.
2.
Melakukan informed consent untuk setiap
tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti
dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
2.
Mengobservasi TTV, DJJ, dan his setiap
30 menit dan observasi pembukaan serviks, penurunan kepala, dan urine setiap 4
jam.
Hasil : a. Tanda-tanda
vital
· Tekanan
Darah : 120/80mmHg
· Nadi : 80x/menit
· Suhu : 37oC
· Pernapasan : 22x/menit
b. Denyut Jantung Janin :
137x/menit
c. His : 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
d. Pemeriksaan
dalam :
e. Keadaan
dinding vagina elastis, porsio tipis, pembukaan
7 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan,
Penurunan kepala 3/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada pelepasan lendir
bercampur darah.
3.
Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan,
berbaring miring kiri, atau memilih
nyaman.
Hasil : Ibu mengikuti
anjuran bidan dengan berjalan-jalan.
4.
Menganjurkan ibu tehnik relaksasi atau
pengaturan napas panjang terutama saat terjadi kontrksi.
Hasil : Ibu mau
mengikuti anjuran bidan
5.
Menganjurkan pada ibu untuk Buang Air Kecil (BAK).
Hasil : Ibu sudah buang
air kecil.
6.
Memberikan ibu makan dan minum di antara
kontraksi.
Hasil : Ibu makan bubur
dan minum air saat tidak ada his.
7.
Menganjurkan pada ibu cara mengedan yang
baik dan benar.
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang telah
dianjurkan dan melakukannya.
8.
Menganjurkan untuk selalu mengingat dan
mendekatkan diri kepada Tuhan serta
memberikan dukungan moral.
Hasil : Ibu selalu
berdoa dan menyebut nama Allah.
9.
Menganjurkan ibu untuk memilih
pendamping persalinan.
Hasil : Ibu memilih suami untuk pendamping
persalinan.
10. Menyiapkan
alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN.
Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
a.
Dalam Bak Partus :
2 pasang
handscoen steril
2 koher
1 buah
½ koher
1 buah
gunting tali pusat
1 buah
benang pengikat tali pusat
11.
buah spoit disposable steril 2,5 CC
Kapas
steril dan kapas DTT secukupnya.
b.
Di luar Bak Partus :
Nierbeken
Pengisap lendir
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Celemek
Betadine
Thermometer
Larutan clorin dan air DTT
Timbangan bayi
4 buah
tempat sampah
1 buah
tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
c.
Persiapan Obat-obatan :
Oxytocin 6-8 ampul Ergometrium
Zalf mata
Vitamin K
Vaksin Hepatitis B
d. Persiapan
Pakaian Ibu :
Alas
bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita.
e. Periapan Pakaian Bayi :
Handuk
Sarung
Bajuk
Popok bayi
Kaos kaki/tangan
Topi
12. Mendokumentasikan
dengan partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui kemjuan persalinan.
Hasil : Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan
dalam partograf.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE FISIOLGIS
KALA II PERSALINAN
Data Subyektif ( S )
a. Ibu mengatakan ingin buang air besar dan ada tekanan pada anus
b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
Data Obyektif (O)
a.
Keadaan umum
ibu baik
b.
Pemeriksaan
fisik
§ Adanya dorongan ingin meneran
§ Tekanan pada anus
§ Perineum menonjol
§ Vulva dan anus membuka
c.
Pemeriksaan
dalam (VT), jam 10.10 Wita
§ Vagina elastis
§ Kesan panggul normal
§ Porsio tidak teraba
§ Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)
§ Ketuban (-), tidak ada
penumbungan
§ Presentase kepala
§ Posisi ubun-ubun kiri kecil kiri depan
§ Molasse 0
§ Penurunan kepala 0/5 (hodge IV)
§ Adanya pelepasan lendir campur darah
d.
Kontraksi
uterus 5x/10 menit durasi >60x/detik
e.
DJJ terdengar
jelas, teratur, frekuensi
140x/menit
ASSESMENT (A)
Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin
baik.
PLANNING ( P )
1.
Mengenali
tanda gejala kala II, yaitu adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
Hasil : Adanya dorongan untuk meneran,adanya tekanan pada anus,perineum menonjol dan untuk membuka.
2.
Memeriksa
kerlengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan memasukkan spoit
dalam bak partus lalu patahkan oksitosin.
Hasil : Alat dan bahan lengkap
3.
Memakai
celemek plastic.
Hasil : Celemek terpasang di badan
4.
Mencuci kedua
tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih.
Hasil : Kedua tangan sudah di cuci.
5.
Memakai sarung
tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil : Sarung tangan terpasang.
6.
Mengisap
oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan.
Hasil : Oxytosin sudah diisap.
7.
Melakukan vulva hygiene.
Hasil : Vulva hygiene sudah diklakukan
8.
Melakukan
pemeriksaan dalam.
Hasil :
Pembukaan 10 cm,penurunan kepala 0/5
9.
Melakukan
dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan clorin 0,5 % kemudian
melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci kembali ke dua tangan.
Hasil : Dekontaminasi sudah di
lakukan, kedua tangan telah di rendam
dalam larutan clorin dan heand scoen telah di rendam dalam keadaan
terbalik
10. Mendengarkan Denyut Jantung
Hasil : Hasil Denyut Jantung Janin 146x/ menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.
Hasil : Ibu mengerti dan memahami pemberitahuan bidan.
12. Memberitahu keluarga untuk membantu ibu
mencari posisi yang nyaman
Hasil : Keluarga membantu ibu mengambi posisi dorsal
recumbent
13. Memimpin ibu untuk meneran saat
kontraksi,berikan makanan dan minuman jika His lemah.
Hasil : Ibu di beri air gula saat his melemah.
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang
nyaman jika dalam 1 jam belum ada dorongan untuk meneran.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.
15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu,
saat kepala bayi berada di introitus vagina.
Hasil : Handuk bersih sudah di letakan di atas perut
ibu.
16. Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3
bagian.
Hasil : Alas bokong telah di pasang
17. Membuka tutup partus set lalu memakai sarung
tangan DTT.
Hasil : Alas bokong telah di pasang
18.
Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Hasil : Sarung tangan telah dipakai.
19. Memimpin persalinan setelah kepala bayi
membuka vulva 5-6 cm dan menyokong perineum serta menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi terlalu cepat.
Hasil : Tangan melindungi perineum,dan tangan
yang lain menahan puncak kepala
20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi
luar secara spontan dan sempurna.
Hasil : Kepala bayi
melakukanputaran paksi luar secara spontan.
22. Melahirkan bahu secara bipariental.
Hasil : Gerakkan ke arah atas dan distal hingga bahu depan muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga
susur.
Hasil : Bayi lahi spontan, LBK, jenis kelamin
perempuan
24. Melakukan penilaian pada bayi
Hasil : Bayi menangis kuat warna kulit kemerahan
25. Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di
keringkan dan membungkus bayi dengan srung bersih dan kering.
Hasil : Bayi terbungkus di atas
peut ibu
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS
KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu mengatakan
nyeri perut bagian bawah.
2.
Ibu mengatakan
bayinnya sudah lahir.
3.
Ibu mengatakan
plasenta belum lahir
DATA OBJEKTIF
(O)
Adanya tanda-tanda perlepasan plasenta yaitu
semburan darah secara tiba-tiba, tali pusat bertambah panjang, perubahan tinggi
fundus.
ASSEMENT (A)
Perlangsungan kala III
PLANNING (P)
Tanggal 02 Februari 2016 Jam : 10.30 WITA
1.
Memeriksa
fundus uteri untuk memastikan janin tunggal.
Hasil : Teraba tunggal
2.
Memberi tahu
ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin.
Hasil : Ibu bersedia di suntik.
3.
Memberikan
suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler.
Hasil : Ibu di suntik di 1/3 paha bagian luar.
4.
Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat.
Hasil : Memotong dan mengikat tali pusat
5.
Melakukan
pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat dengan simpul kunci.
Hasil : Pemotongan telah di lakukan
6.
Meletakan bayi
tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak kulit tubuh antara
bayi dan ibu.
Hasil : Ibu setuju dan terlihat bahagia dan bayinya
langsung menyusui
7.
Menyelimuti
ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi.
Hasil : Tidak terjadi hipotermi dan bayi merasa nyaman.
8.
Melakukan
peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan
cara tangan kanan meregangkan
tali pusat saat kontraksi, tangan kiri menekan uteruske arah dorsal cranial.
Hasil : Tali pusat bertambah
panjang dan semburan darah tiba-tiba
9.
Melahirkan
plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri menekan ke arah dorsal kranial sehingga
plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3 bagian di introitus
vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan
memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam
untuk mencegah robekan selaput plasenta.
Hasil : Plasenta
lahir setelah 10 menit setelah bayi lahir.
10. Melakukan
masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse.
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau
melakukannya
11. Memeriksa plasenta dan selaputnya.
Hasil : Plasenta lahir lengkap
12. Menyimpan plasenta di tempat yang telah di
sediakan.
Hasil : Plasenta di simpan di kantong tempat plasenta
13. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi
perdarahan.
Hasil : Robekan pada jalan lahir tidak ada, perdarahan ± 100 cc.
14. Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil :
Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar.
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
KALA
IV
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF (O)
a.
Keadaan umum ibu baik
b.
Tanda-tanda vital :
1)
Tekanan darah :
110/70 mmHg
2)
Nadi :
80 x/ menit
3)
Suhu :
37 ºC
4)
Pernapasan : 18 x/ menit
c.
Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
d.
TFU setinggi pusat
e.
Perdarahan ± 120 cc
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV (pengawasan), keadaan umum ibu dan bayi baik.
PLANNING (P)
Tanggal : 02 Februari 2016 Jam : 13.20 WITA
1.
Memeriksa
kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar,
perdarahan 250 cc.
2.
Membiarkan
bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
Hasil : Bayi tetap berada di dada ibu.
3.
Memberikan
suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah lahir.
Hasil : Bayi telah diberikan suntikan vitamin K.
4.
Memberikan
suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian vitamin K.
Hasil : Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B
5.
Menimbang dan
berikan salep mata pada bayi.
Hasil : Bayi telah ditimbang, berat badan lahir 3100 gram dan telah
diberikan salep mata
6.
Mengajarkan
pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi uterus.
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan
bidan
7.
Evaluasi
kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit
pada jam kedua.
Hasil : Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
perdarahan ± 100 cc.
8.
Memeriksa
kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam
kedua.
Hasil :
15 menit jam pertama : 30 menit jam kedua
-
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
-
Nadi : 80 x / menit
-
Suhu :
37 oC
-
Pernapasan :
18 x / menit
Kandung kemih kosong
9.
Memeriksa
kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik.
Hasil :
Tanda–Tanda Vital Bayi :
-
Denyut Jantung : 146 x / menit
-
Suhu :
36,oC
-
Pernapasan :
50x / menit
10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di
dalam larutan klorin 0,5%, rendam
selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi.
Hasil : Bahan-bahan yang telah
terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat
sampah yang sesuai.
11. Membuang benda-benda yang terkontaminasi
kedalam tempat sampah yang sesuai.
Hasil :
Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5 % dan dibilas.
12. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti
pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering.
Hasil : Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman
13. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan
suami untuk memberikan makanan dan
minuman yang diinginkan.
Hasil : Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur
hangat pada ibu
14. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan
larutan klorin 0,5% dan mencuci dengan
air DTT.
Hasil :
Tempat persalinan telah didekontaminasi.
15. Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam
larutan klorin 0,5% dan cuci dengan air
DTT.
Hasil : Sarung tangan telah didekontaminasi
16. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah
air mengalir.
Hasil :
Tangan telah di cuci di bawa air mengalir.
17. Memberi Health Education pada ibu tentang KB.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
18. Melengkapi partograf.
Hasil : Ada pada partograf.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar