ASKEP ENDOMETRIOSIS

ASKEP ENDOMETRIOSIS

A.    Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi / Pengertian

Endometriosis adalah keadaan ketika sel-sel endometrium yang seharusnya terdapat hanya dalam uterus, tersebar juga ke dalam rongga pelvis (Mary Baradero dkk, 2005).

Endometriosis merupakan suatu kondisi yang dicerminkan dengan keberadaan dan pertumbuhan jaringan endometrium di luar uterus. Jaringan endometrium itu bisa tumbuh di ovarium, tuba falopii, ligamen pembentuk uterus, atau bisa juga tumbuh di apendiks, colon, ureter dan pelvis. ( Scott, R James, dkk. 2002).

Endometriosis adalah lesi jinak atau lesi dengan sel-sel yang serupa dengan sel-sel lapisan uterus tumbuh secara menyimpang dalam rongga pelvis diluar uterus. (Brunner & Suddarth, Keperawatan Medikal Bedah, 1556 : 2002)

Endometriosis adalah terdapatnya jaringan endometrium (kelenjar dan stoma) diluar uterus (Arif Mansjoer, Kapita Selekta, 381: 2001)

Endometriosis adalah terdapatnya jaringan endometrium di luar kavum uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis (adenometriosis internal) sedangkan bila di luar uterus disebut (endometriorisis ekterna).

2.      Epidemiologi / Insiden Kasus

Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5 – 15% dapat ditemukan di antara semua operasi pelvic. Yang menarik adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak menikah pada umur muda, dan tidak mempunyai banyak anak.

Di Amerika Serikat, endometriosis timbul pada 7 – 10% populasi, biasanya berefek pada wanita usis produktif. Prevalensi endometriosis pada wanita infertile adalah sebesar 20 – 50% dan 80% pada wanita dengan nyeri pelvis. Terdapat keterkaitan keluarga, dimana resiko meningkat 10 kali lipat pada wanita dengan keluarga derajat pertama yang mengidap penyakit ini

3.      Etiologi / Penyebab

Etiologi endometriosis belum diketahui tetapi ada beberapa teori yang telah dikemukakan :

a.       Secara kongenital sudah ada sel-sel endometrium di luar uterus.

b.      Pindahnya sel-sel endometrium melalui sirkulasi darah atau sirkulasi limfe.

c.       Refluks menstruasi yang mengandung sel-sel endometrium ke tuba fallopi, sampai ke rongga pelvis.

d.      Herediter karena insiden lebih tinggi pada wanita yang ibunya juga mengalami endometriosis (Mary Baradero dkk, 2005).

Ada beberapa teori yang menerangkan endometriosis seperti:

a.       Teori implantasi yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitan transtuba pada saat menstruasi

b.      Teori metaplasia yaitu metaplasia sel multipotensial menjadi endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen

c.       Teori induksi yaitu kelanjutan teori metaplasia dimana faktor biokimia, endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium (Arif Mansjoer, Kapita Selekta, 381: 2001)

Teori lain menyebutkan :

a.       Teori transplantasi bahwa aliran darah haid (menstruasi retrogard) mengirimkan kembali jaringan endometrium ke tempat ektopik melalui tuba fallopi

b.      Teori metaplasi berhubungan dengan jaringan epitel embrionik yang tertahan yang selama pertumbuhannya dapat berubah menjadi jaringan epitel oleh stimuli dari luar (Brunner & Suddarth, Keperawtan Medikal Bedah, 1556: 2002)

Ada beberapa faktor resiko penyebab terjadinya endometriosis, antara lain :

·  Wanita usia produktif ( 15 – 44 tahun )

·  Wanita yang memiliki siklus menstruasi yang pendek (<27 hari)

·  Menstruasi yang lama (>7 hari)

·  Spotting sebelum menstruasi

·  Peningkatan jumlah estrogen dalam darah

·  Keturunan : memiliki ibu yang menderita penyakit yang sama.

·  Memiliki saudara kembar yang menderita endometriosis

·  Terpapar Toksin dari lingkungan, biasanya toksin yang berasal dari pestisida, pengolahan kayu dan produk kertas, pembakaran sampah medis dan sampah-sampah perkotaan. (Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica:Jakarta.)

4.      Patofisiologi

Endometriosis berasal dari kata endometrium, yaitu jaringan yang melapisi dinding rahim. Endometriosis terjadi bila endometrium tumbuh di luar rahim. Lokasi tumbuhnya beragam di rongga perut, seperti di ovarium, tuba falopii, jaringan yang menunjang uterus, daerah di antara vagina dan rectum, juga di kandung kemih. Dalam setiap siklus menstruasi lapisan dinding rahim menebal dengan tumbuhnya pembuluh darah dan jaringan, untuk mempersiapkan diri menerima sel telur yang akan dilepaskan oleh indung telur yang terhubungkan dengan rahim oleh saluran yang disebut tuba falopii atau saluran telur. Apabila telur yang sudah matang tersebut tidak dibuahi oleh sel sperma, maka lapisan dinding rahim tadi luruh pada akhir siklus. Lepasnya lapisan dinding rahim inilah yang disebut dengan peristiwa menstruasi. Keseluruhan proses ini diatur oleh hormon, dan biasanya memerlukan waktu 28 sampai 30 hari sampai kembali lagi ke awal proses. Salah satu teori mengatakan bahwa darah menstruasi masuk kembali ke tuba falopii dengan membawa jaringan dari lapisan dinding rahim, sehingga jaringan tersebut menetap dan tumbuh di luar rahim.

Teori lain mengatakan bahwa sel-sel jaringan endometrium keluar dari rahim melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening, kemudian mulai tumbuh di lokasi baru. Namun, ada pula teori yang mengatakan bahwa beberapa perempuan memang terlahir dengan sel-sel yang “salah letak”, dan dapat tumbuh menjadi endometrial implant kelak. Dalam kasus endometriosis, walaupun jaringan endometrium tumbuh di luar rahim dan menjadi “imigran gelap” di rongga perut seperti sudah disebutkan tadi, struktur jaringan dan pembuluh darahnya juga sama dengan endometrium yang berada di dalam rahim. Si imigran gelap (yang selanjutnya akan kita sebut endometrial implant) ini juga akan merespons perubahan hormon dalam siklus menstruasi.

Menjelang masa menstruasi, jaringannya juga menebal. Namun, bila endometrium dapat luruh dan melepaskan diri dari rahim dan ke luar menjadi darah menstruasi, endometrial implant ini tidak punya jalan ke luar. Sehingga, mereka membesar pada setiap siklus, dan gejala endometriosis (yaitu rasa sakit hebat di daerah perut) cenderung makin lama makin parah. Intensitas rasa sakit yang disebabkan oleh endometriosis ini sangat tergantung pada letak dan banyaknya endometrial implant yang ada pada kita. Walaupun demikian, endometrial implant yang sangat kecil pun dapat menyebabkan kita kesakitan luar biasa apabila terletak di dekat saraf (Utamadi, Gunadi, 2004). Setiap bulan, selaput endometrium akan berkembang dalam rahim dan membentuk satu lapisan seperti dinding. Lapisan ini akan menebal pada awal siklus haid sebagai persediaan menerima telur tersenyawa (embrio).

Endometriosis yang ada di luar rahim juga akan mengalami proses sama seperti dalam rahim dan berdarah setiap bulan. Oleh karena selaput ini ada di tempat tidak sepatutnya, ia tidak boleh keluar dari badan seperti lapisan endometrium dalam rahim. Pada masa sama, selaput ini akan menghasilkan bahan kimia yang akan mengganggu selaput lain dan menyebabkan rasa sakit. Lama kelamaan, lapisan endometriosis ini semakin tebal dan membentuk benjolan atau kista (kantung berisi cecair) dalam ovari (Prof.Dr.Nik Mohd Nasri Ismail, 2005).

Endometriosis dipengaruhi oleh faktor genetik. Wanita yang memiliki ibu atau saudara perempuan yang menderita endometriosis memiliki resiko lebih besar terkena penyakit ini juga. Hal ini disebabkan adanya gen abnormal yang diturunkan dalam tubuh wanita tersebut.

Gangguan menstruasi seperti hipermenorea dan menoragia dapat mempengaruhi sistem hormonal tubuh. Tubuh akan memberikan respon berupa gangguan sekresi estrogen dan progesteron yang menyebabkan gangguan pertumbuhan sel endometrium. Sama halnya dengan pertumbuhan sel endometrium biasa, sel-sel endometriosis ini akan tumbuh seiring dengan peningkatan kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh.

Faktor penyebab lain berupa toksik dari sampah-sampah perkotaan menyebabkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Mikroorganisme tersebut akan menghasilkan makrofag yang menyebabkan resepon imun menurun yang menyebabkan faktor pertumbuhan sel-sel abnormal meningkat seiring dengan peningkatan perkembangbiakan sel abnormal.

Jaringan endometirum yang tumbuh di luar uterus, terdiri dari fragmen endometrial. Fragmen endometrial tersebut dilemparkan dari infundibulum tuba falopii menuju ke ovarium yang akan menjadi tempat tumbuhnya. Oleh karena itu, ovarium merupakan bagian pertama dalam rongga pelvis yang dikenai endometriosis. Sel endometrial ini dapat memasuki peredaran darah dan limpa, sehingga sel endomatrial ini memiliki kesempatan untuk mengikuti aliran regional tubuh dan menuju ke bagian tubuh lainnya.

Dimanapun lokasi terdapatnya, endometrial ekstrauterine ini dapat dipengaruhi siklus endokrin normal. Karena dipengaruhi oleh siklus endokrin, maka pada saat estrogen dan progesteron meningkat, jaringan endometrial ini juga mengalami perkembangbiakan. Pada saat terjadi perubahan kadar estrogen dan progesteron lebih rendah atau berkurang, jaringan endometrial ini akan menjadi nekrosis dan terjadi perdarahan di daerah pelvic.

Perdarahan di daerah pelvis ini disebabkan karena iritasi peritonium dan menyebabkan nyeri saat menstruasi (dysmenorea). Setelah perdarahan, penggumpalan darah di pelvis akan menyebabkan adhesi/perlekatan di dinding dan permukaan pelvis. Hal ini menyebabkan nyeri, tidak hanya di pelvis tapi juga nyeri pada daerah permukaan yang terkait, nyeri saat latihan, defekasi, BAK dan saat melakukan hubungan seks.

Adhesi juga dapat terjadi di sekitar uterus dan tuba fallopii. Adhesi di uterus menyebabkan uterus mengalami retroversi, sedangkan adhesi di tuba fallopii menyebabkan gerakan spontan ujung-ujung fimbriae untuk membawa ovum ke uterus menjadi terhambat. Hal-hal inilah yang menyebabkan terjadinya infertil pada endometriosis. (Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta Spero f, Leon. 2005) dan (Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippincot Williams & Wilkins : Philadelphia.)

5.      Pathway

Terlampir

6.      Gejala Klinis

Pada umumnya wanita dengan endometriosis tidak memiliki gejala. Gejala pada umumnya terjadi ketika menstruasi dan bertambah hebat setiap tahunnya karena pembesaran daerah endometriosis. Gejala yang paling sering terjadi adalah nyeri panggul, dismenorea (nyeri ketika menstruasi), dispareunia (nyeri ketika senggama), dan infertilitas (gangguan kesuburan, tidak dapat memiliki anak).

a.       Nyeri panggul

Nyeri yang berkaitan dengan endometriosis adalah nyeri yang dikatakan sebagai nyeri yang dalam, tumpul, atau tajam, dan biasanya nyeri bertambah ketika menstruasi. Pada umumnya nyeri terdapat di sentral (tengah) dan nyeri yang terjadi pada satu sisi berkaitan dengan lesi (luka atau gangguan) di indung telur atau dinding samping panggul. Dispareunia terjadi terutama pada periode premenstruasi dan menstruasi. Nyeri saat berkemih dan dyschezia dapat muncul apabila terdapat keterlibatan saluran kemih atau saluran cerna.

b.      Dismenorea
Nyeri ketika menstruasi adalah keluhan paling umum pada endometriosis.

c.       Infertilitas
Efek endometriosis pada fertilitas (kesuburan) terjadi karena terjadinya gangguan pada lingkungan rahim sehingga perlekatan sel telur yang sudah dibuahi pada dinding rahim menjadi terganggu. Pada endometriosis yang sudah parah, terjadi perlekatan pada rongga panggul, saluran tuba, atau indung telur yang dapat mengganggu transportasi embrio (Missrani, 2009).

Tanda dan gejala endometriosis antara lain :

a.       Nyeri :

1)      Dismenore sekunder

2)      Dismenore primer yang buruk

3)      Dispareunia: Nyeri ovulasi

4)      Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.

5)      Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual

6)      Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter

b.      Perdarahan abnormal

1)      Hipermenorea

2)      Menoragia

3)      Spotting sebelum menstruasi

4)      Darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi

5)      Keluhan buang air besar dan buang air kecil

6)      Nyeri sebelum, pada saat dan sesudah buang air besar

7)      Darah pada feces

8)      Diare, konstipasi dan kolik

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica : Jakarta)

7.      Pemeriksaan Diagnostik / penunjang

Pemeriksaan yang dilakukan untuk membuktikan adanya endometirosis ini antara lain:

a.       Uji serum

ü  CA-125: Sensitifitas atau spesifisitas berkurang

ü  Protein plasenta 14 : Mungkin meningkat pada endometriosis yang mengalami infiltrasi dalam, namun nilai klinis tidak diperlihatkan.

ü  Antibodi endometrial: Sensitifitas dan spesifisitas berkurang

b.      Teknik pencitraan

ü  Ultrasound: Dapat membantu dalam mengidentifikasi endometrioma dengan sensitifitas 11%

ü  MRI: 90% sensitif dan 98% spesifik

ü  Pembedahan: Melalui laparoskopi dan eksisi.

(Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta)

8.      Komplikasi

a.       Obstruksi ginjal dan penurunan fungsi ginjal karena endometriosis dekat kolon atau ureter.

b.      Torsi ovarium atau ruptur ovarium sehingga terjadi peritonitis karena endometrioma.

c.       Infertilitas, ditemukan pada 30% – 40% kasus. Endometriosis merupakan penyebab infertilitas kedua terbanyak pada wanita. (Mansjoer, 2001)

9.      Penatalaksanaan

a.       Kolaboratif

Kehamilan bisa memperlambat perkembangan endometriosis karena menstruasi (ovulasi) berhenti selama kehamilan dan laktasi. Ada beberapa wanita yang menjadi asimptomatis setelah melahirkan. Fertilitas wanita dengan endometriosis rendah maka bagi pasangan yang menginginkan anak memerlukan bantuan medis.

Kontrasepsi oral yang mengandung estrogen yang minimal dan progestin yang tinggi dapat menyebabkan atrofi endometrium. Obat-obat antigonadotropik seperti Danasol dapat juga dipakai untuk menekan kegiatan ovarium. Danasol dapat menghentikan perkembangan endometrium, mencegah ovulasi, dan menyebabkan atrofi jaringan endometrium yang ada di luar uterus (jaringan endometrium ektopik). Kelemahan dari obat-obat ini adalah sangat mahal, adanya efek samping seperti mual, cepat lelah, depresi, berat badan bertambah, menyerupai gejala menopause, dan osteoporosis.

Apabila tidak ada respons terhadap terapi konservatif, intervensi bedah dapat dilaksankan. Pembedahan laser laparoskopi adalah pembedahan yang bisa mempertahankan fertilitas pasien karena pembedahan ini hanya melepas adhesi dan menghancurkan jaringan endometrium yang ada dalam rongga pelvis. Bedah radikal meliputi pengangkatan uterus, tuba fallopi, dan ovarium. Endometriosis bisa berhenti ketika menopause.

b.      Mandiri

Pasien perlu merasa yakin bahwa endometriosis dapat diobati. Perlu diterapkan kepada pasien efek samping dari obat-obat yang dipakainya, strategi untuk menangani nyeri yang kronis juga perlu dijelaskan (Mary Baradero dkk, 2005).

Pencegahan yaitu menunda kehamilan, tidak melakukan pemeriksaan kasar atau melakukan kerokan pada haid, Observasi pada pembesaran analgesik yaitu pemeriksaan periodik dan berkala, Pengobatan hormonal, Pembedahan dilakukan dengan histeroktomi total salfingo-oferektomi bilateral eksisi tempat endometriorisis

B.     Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Riwayat Kesehatan Dahulu

Pernah terpapar agen toksin berupa pestisida, atau pernah ke daaerah pengolahan katu dan produksi kertas, serta terkena limbah pembakaran sampah medis dan sampah perkotaan.

b.      Riwayat kesehatan sekarang

·  Dysmenore primer ataupun sekunder

·  Nyeri saat latihan fisik

·  Dispareun

·  Nyeri ovulasi

·  Nyeri pelvis terasa berat dan nyeri menyebar ke dalam paha, dan nyeri pada bagian abdomen bawah selama siklus menstruasi.

·   Nyeri akibat latihan fisik atau selama dan setelah hubungan seksual

·  Nyeri pada saat pemeriksaan dalam oleh dokter

·  Hipermenorea

·  Menoragia

·  Feces berdarah

·  Nyeri sebelum, sesudah dan saat defekasi.

·  Konstipasi, diare, kolik

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Memiliki ibu atau saudara perempuan (terutama saudara kembar) yang menderita endometriosis.

d.      Riwayat obstetri dan menstruasi

Mengalami hipermenorea, menoragia, siklus menstruasi pendek, darah menstruasi yang bewarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi.

2.      Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a.       Nyeri b.d gangguan menstruasi, proses penjalaran penyakit.

b.      Resiko tinggi gangguan citra tubuh b.d gangguan menstruasi

c.       Resiko gangguan harga diri b.d infertilitas

3.      Rencana Tindakan Keperawatan

a.       Nyeri b.d gangguan menstruasi, proses penjalaran penyakit.

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama …..x 24 jam nyeri klien akan berkurang.

Kriteria evaluasi : klien mengatakan nyeri berkurang, klien tidak meringis kesakitan, keringat berkurang.

Intervensi :

ü  Pantau/ catat karakteristik nyeri (respon verbal, non verbal, dan respon hemodinamik) klien.

R/ untuk mendapatkan indicator nyeri.

ü  Kaji lokasi nyeri dengan memantau lokasi yang ditunjuk oleh klien.

R/untuk mendapatkan sumber nyeri.

ü  Kaji intensitas nyeri dengan menggunakan skala 0-10.

R/ nyeri merupakan pengalaman subyektif klien dan metode skala merupakan metode yang mudah serta terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri.

ü  Tunjukan sikap penerimaan respon nyeri klien dan akui nyeri yang klien rasakan

R/ ketidakpercayaan orang lain membuat klien tidak toleransi terhadap nyeri sehingga klien merasakan nyeri semakin meningkat.

ü  Jelaskan penyebab nyeri klien.

R/dengan mengetahui penyebab nyeri klien dapat bertoleransi terhadap nyeri.

ü  Bantu untuk melakukan tindakan relaksasi, distraksi, massage.

R/ memodifikasi reaksi fisik dan psikis terhadap nyeri.

ü  Berikan pujian untuk kesabaran klien.

R/meningkatkan motivasi klien dalam mengatasi nyeri.

ü  Kolaborasi pemberian analgetik ( ibuprofen, naproksen, ponstan) dan Midol.

R/ analgetik tersebut bekerja menghambat sintesa prostaglandin dan midol sebagai relaksan uterus.

b.      Resiko gangguan citra tubuh berhubungan dengan gangguan menstruasi

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan …..x 24 citra diri klien akan meningkat.

Kriteria evaluasi : klien mengatakan tidak malu, merasa berguna, penampilan klien rapi, menerima apa yang sedang terjadi.

Intervensi :

ü  Bina hubungan saling percaya dengan klien.

R/klien dengan mudah mengungkapkan masalahnya hanya kepada orang yang dipercayainya.

ü  Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan, pikiran, dan pandangan tentang dirinya.

R/meningkatkan kewaspadaan diri klien dan membantu perawat dalam membuat penyelesaian.

ü  Diskusikan dengan system pendukung klien tentang perlunya menyampaikan nilai dan arti klien bagi mereka.

R/ penyampaian arti dan nilai klien dari system pendukung membuat klien merasa diterima.

ü  Gali kekuatan dan sumber-sumber yang ada pada klien dan dukung kekuatan tersebut sebagai aspek positif.

R/mengidentifikasi kekuatan klien dapat membantu klien berfokus pada karakteristik positif yang mendukung keseluruhan konsep diri.

ü  Libatkan klien pada setiap kegiatan di kelompok

R/ Memungkinkan menerima stimulus social dan intelektual yang dapat meningkatkan konsep diri klien.

ü  Informasikan dan diskusikan dengan jujur dan terbuka tentang pilihan penanganan gangguan menstruasi seperti ke klinik kewanitaan, dokter ahli kebidanan.

R/ Jujur dan terbuka dapat mengontrol perasaan klien dan informasi yang diberikan dapat membuat klien mencari penanganan terhadap masalah yang dihadapinya.

c.       Resiko gangguan harga diri berhubungan dengan infertile pada endometriosis

ü  Berikan motivasi kepada pasien

R/: mningkatkan harga diri klien dan merasa di perhatikan.

ü  Bina hubungan saling percaya

R /: hubungan saling percaya memungkinkan klien terbuka pada perawat dan sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.

ü  Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

R /: mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien.

4.      Implementasi

Implementasi menyesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan yang di rencanakan.

5.      Evaluasi

a.       Nyeri berkurang, klien tidak meringis kesakitan, keringat berkurang.

b.      klien tidak malu, merasa berguna, penampilan klien rapi, menerima apa yang sedang terjadi.

c.       Tidak terjadi gangguan harga diri

DAFTAR PUSTAKA

Baraero, Mary, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Reproduksi & Seksualitas. Jakarta: EGC

Bobak. Lowdermik. Jensen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.

Bunner and Suddart . 2002 . Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn.E. 2001. Rencana Keperawatan. Jakarta : EGC.

Dothrock, C Jane. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif.Jakarta : EGC

Johnson. M. Maas. M. Moorhead. S. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby. Philadelphia.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga Jilid kedua . Media Aesculapius : Jakarta

MC.Closky.T dan Bulaceck G.2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby. Philadelphia.

Nanda . 2012. Nursing Diagnosis : devinisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : Philadelphia USA.

Scott, R James, dkk. 2002. Buku Saku Obstetri dan Gynekologi. Widya Medica: Jakarta.

Winkjosastro, Hanifa. 1999. Ilmu Kandungan. Jakarta : EGC.