PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA
Ny “E”
DENGAN MASALAH ANEMIA RINGAN
DI
RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL
20
JANUARI 2016
(
SOAP )
 |
DI
SUSUN OLEH
RAHMANINGSIH
PSW.B.2013.IB.0080
YAYASAN
PENDIDIKAN SOWITE
AKADEMI
KEBIDANAN PARAMATA RAHA
KABUPATEN
MUNA
2016
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA
Ny “E”
DENGAN MASALAH ANEMIA RINGAN
DI
RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL
20
JANUARI 2016
(
SOAP )
No. Register :
Tanggal Kunjungan : 20 Januari
2016, Jam : 09.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 20 Januari
2016, Jam : 09.20 WITA
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Ny.”E” / Tn”R”
Umur : 27 tahun / 29 tahun
Suku :
Muna / Muna
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT
/ Swasta
Pernikahan Ke : I (
Pertama )
Lama Menikah : ± 10 tahun
Alamat : Watonea
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1.
Hamil yang ke-3 dan tidak pernah keguguran.
2.
Umur kehamilan ± 7 bulan
lebih
3.
HPHT tanggal 31 Mei 2015
4.
Mulai merasakan pergerakan
janinnya sejak UK ± 5 bulan sampai sekarang dan sering bergerak aktif disisi kanan perut Ibu
5.
Tidak pernah mengalami
pendarahan pervaginam, sakit kepala hebat, gangguan penglihatan, bengkak pada
wajah dan tungkai,dan nyeri perut
6.
Tidak
ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV,/ AIDS
7.
Sudah mendapat imunisasi TT
8.
Ibu kadang merasa pusing.
9 Pemenuhan
kebutuhan dasar Ibu
a.
Kebutuhan Nutrisi
Makan 1-2 x sehari nasi, ikan, kadang sayur, dan buah
Minum ± 8 gelas /
hari
b.
Kebutuhan Eliminasi
-
BAK 5-7 kali /
hari, tidak ada gangguan eliminasi BAK.
-
BAB 1-2 kali / hari. Tidak
ada gangguan eliminasi BAB
c.
Personal Hygiene
Keramas 2-3x/ minggu,
mandi 2x / hari, sikat gigi pada pagi hari dan sebelum tidur, genetalia dan
anus dibersihkan tiap habis mandi, BAK/BAB, pakaian diganti tiap kali kotor dan
kuku dipotong tiap kali panjang.
d.
Istrahat / Tidur
Tidur siang kadang-kadang
dan pada malam hari istrahat/tidur ± 7 jam.
DATA OBYEKTIF (O)
1.
KU Ibu :
Baik
2.
Kesadaran :
Composmentis
3.
BB : 49 kg
TB :
155 cm
LILA :
22,3 cm
4 Tanda-tanda
Vital
-
Tekanan
darah :
90
/70
mmHg
-
Nadi :
80 x/ menit
-
Suhu :
36,5°C
-
Pernapasan : 20 x / menit
5
Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala, Bersih, tidak teraba
benjolan
b.
Wajah tidak pucat, tidak ada
cloasma gravidarum, oedema (-)
c.
Mata, konjungtiva merah
muda, sclera tidak ikterus
d.
Leher, tidak ada pembesaran
pada kelenjat tyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis, dan pembuluh limfe
e.
Payudara, putting susu
menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak teraba benjolan/massa,
ASI (-)
f.
Abdomen, pembesaran perut
sesuai umur kehamilan tidak ada luka bekas operasi, nampak linea nigra
-
Pengukuran
TFU : 31 cm
LP :83 cm
TBJ :2573 gram
-
Pemeriksaan Leopold
Leopold I :
pertengahan
pusat
Leopold II :
Punggung Kanan
Leopold III :
Kepala
Leopold IV :
Konvergen ( belum masuk PAP)
-
DJJ terdengar jelas dan kuat
pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 140x/menit
g.
Genetalia, tidak dilakukan
h.
Ekstremitas Atas dan Bawah :
Oedema (-), Varises (-), Refleks Patella (+) kiri dan kanan.
ASSESMENT ( A)
GIII PII AO, Uk 32 minggu 5 hari, puka,
kepala, konvergen, intrauterine, tunggal, hidup, ku ibu dan janin baik dengan
anemia ringan
PLANNING (P)
Tanggal :
20 Januari 2016
Jam : 09.30 WITA
1.
Menyampaikan hasil
pemeriksaan dan keadaan Ibu saat ini
Hasil : Keadaan Umum Ibu
baik dan mengetahui keadaannya saat ini
2.
Menganjurkan ibu untuk banyak istrahat dan
banyak mengonsumsi makanan bergizi terutama sayuran hijau
Hasil : Ibu
mu mengikuti anjuran
petugas.
3.
Memberikan Health Education ( HE ) pada Ibu tentang :
a.
Gizi Ibu hamil, meliputi
:
-
Karbohidrat :
Nasi, ubi, jagung, roti
-
Protein :
Ikan, tahu, tempe telur
-
Lemak : Daging,
kacang-kacangan
-
Vitamin :
Buah-buahan, papaya, pisang, tomat, jeruk
-
Mineral :
Sayur-sayuran, bayam.
-
Air putih yang cukup ± 8 gelas / hari ( ± 2 liter/hari )
b.
Istrahat yang cukup yakni ±
8 jam per hari.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
bidan tentang gizi ibu hamil dan istrahat yang cukup..
4.
Memberikan pada Ibu tablet
Fe, Kalak, dan Vitamin C serta menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan
yang diberikan secara teratur.
Hasil : Ibu mau mengikuti
anjuran bidan dan mau mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara teratur.
5.
Memberikan suntikan TT2 pada Ibu
Hasil : Imunisasi
TT2 telah diberikan
6.
Menjelaskan tanda-tanda
bahaya pada ibu hamil seperti pendarahan pervaginam, sakit kepala hebat,
gangguan penglihatan, nyeri perut hebat, bengkak pada wajah dan tungkai,
gerakan janin berkurang dan demam.
Hasil :
Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan.
7.
Menganjurkan Ibu untuk segera
menghubungi petugas kesehatan jika menemukan salah satu tanda bahaya kehamilan
juga menganjurkan Ibu untuk datang berkunjung kembali pada bulan depan atau
kapan saja jika ada keluhan.
Hasil :
Ibu mau menghubungi petugas kesehatan jika menemukan salah satu tanda
bahaya kehamilan dan menganjurkan untuk berkunjung bulan depan.
FOLLOW UP
Diharapkan pada kunjungan
berikutnya
1.
Keadaan umum ibu baik dengan
tanda-tanda vital dalam batas normal.
-
Tekanan darah : 90-120 / 70-90
mmHg
-
Nadi : 60-100x / menit
-
Suhu : 36,5-37,5oC
-
Pernapasan : 16-24x /
menit
2.
Pola makan Ibu teratur dengan frekuensi
3x / hari, dengan menu seimbang dan bergizi sehingga terjadi peningkatan berat
badan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar