A.
Masalah yang lazim muncul pada klien
- Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
- Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
- Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
- Hipertermi b/d proses penyakit
- Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
- Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
- Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
- Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
- Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
- Cemas b/d perubahan status kesehatan
- PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
- PK : Hipertermia
B.
Discharge Planning
1. Ajarkan
pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
2. Ajarkan pada orang tua untuk
emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory status : Ventilation
v Respiratory status : Airway patency
v Aspiration Control
Kriteria Hasil :
v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway
suction
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
§ Auskultasi
suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
§ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
§
Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway
Management
· Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang
mayo bila perlu
· Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
· Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· Lakukan
suction pada mayo
· Berikan
bronkodilator bila perlu
· Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
2
|
Pola nafas tidak efektif b/d
disfungsi neuromuskuler
|
NOC :
v
Respiratory
status : Ventilation
v
Respiratory
status : Airway patency
v
Vital
sign Status
Kriteria
Hasil :
v
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda
Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC :
Airway Management
· Buka jalan
nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang
mayo bila perlu
· Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction
· Auskultasi
suara nafas, catat adanya suara tambahan
· Lakukan
suction pada mayo
· Kolaborasikan
pemberian bronkodilator bila perlu
· Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
3
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan
b/d penurunan aliran darah vena arteri
|
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
v Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
v Tidak ada ortostatikhipertensi
v Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
v menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan dengan benar
menunjukkan
fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
|
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
v Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese
v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
v Monitor kemampuan BAB
v Kolaborasi pemberian analgetik
v Monitor adanya tromboplebitis
v Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi
|
4
|
Hipertermi b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
· kenaikan
suhu tubuh diatas rentang normal
· serangan
atau konvulsi (kejang)
· kulit
kemerahan
· pertambahan
RR
· takikardi
· saat
disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
-
terpapar dilingkungan panas
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
|
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v Suhu
tubuh dalam rentang normal
v Nadi
dan RR dalam rentang normal
v Tidak
ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
|
NIC :
Fever treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor IWL
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§
Berikan
pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
§ Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§
Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
§
Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
|
5
|
Defisit volume cairan b/d kehilangan
cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria
Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
· Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
· Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
· Monitor
status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
· Monitor
vital sign
· Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
· Lakukan
terapi IV
· Monitor
status nutrisi
· Berikan
cairan
· Berikan
cairan IV pada suhu ruangan
· Dorong
masukan oral
· Berikan
penggantian nesogatrik sesuai output
· Dorong
keluarga untuk membantu pasien makan
· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
· Kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
6
|
Kelebihan volume cairan b/d
sekresi ADH yang tidak proporsional
|
NOC :
v Electrolit and acid base balance
v Fluid balance
v Hydration
Kriteria Hasil:
v
Terbebas
dari edema, efusi, anaskara
v
Bunyi
nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v
Terbebas
dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
v Menjelaskanindikator kelebihan cairan
|
NIC :
Fluid management
· Timbang
popok/pembalut jika diperlukan
· Pertahankan
catatan intake dan output yang akurat
· Pasang
urin kateter jika diperlukan
· Monitor
hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
· Monitor
status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor
vital sign
· Monitor
indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
· Kaji
lokasi dan luas edema
· Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
· Monitor
status nutrisi
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
· Batasi
masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
· Tentukan
riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
· Tentukan
kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
· Monitor
berat badan
· Monitor
serum dan elektrolit urine
· Monitor
serum dan osmilalitas urine
· Monitor
BP, HR, dan RR
· Monitor
tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
· Monitor
parameter hemodinamik infasif
· Catat
secara akutar intake dan output
· Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
· Monitor
tanda dan gejala dari odema
|
7
|
Risiko injury b/d kejang tonik
klonik, disorientasi
|
NOC : Risk Kontrol
Kriteria
Hasil :
v Klien terbebas dari
cedera
v Klien mampu
menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v Klien mampu
menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi
gaya hidup untukmencegah injury
v Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
|
8
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
|
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
|
9
|
Kurang pengetahuan b/d proses
penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
|
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
v Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching
: disease Process
v Berikan
penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
v Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
v Gambarkan
tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Gambarkan
proses penyakit, dengan cara yang tepat
v identifikasi
kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
v Sediakan
informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v Hindari
harapan yang kosong
v Sediakan
bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
v
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
v
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
v Dukung
pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
v
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
v
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat.
|
10
|
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik,
status nutrisi
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
NOC : Tissue Integrity
: Skin and Mucous Membranes
Kriteria
Hasil :
v
Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
v
Tidak
ada luka/lesi pada kulit
v
Perfusi
jaringan baik
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v
Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
|
NIC : Pressure
Management
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§
Monitor status nutrisi pasien
§
Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
|
11
|
Cemas b/d perubahan status
kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus
pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v Anxiety control
v Coping
v Impulse control
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan
tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
· Gunakan
pendekatan yang menenangkan
· Nyatakan
dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
· Jelaskan
semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
· Pahami
prespektif pasien terhdap situasi stres
· Temani
pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
· Berikan
informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
· Dorong
keluarga untuk menemani anak
· Lakukan
back / neck rub
· Dengarkan
dengan penuh perhatian
· Identifikasi
tingkat kecemasan
· Bantu
pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
· Dorong
pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar