ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

PADA BAYI NY “D” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR

DI RSIA SITI KHADIJAH MAKASSAR

TANGGAL 09-10-2015

No Register               : 04 26 29

Tgl Masuk                  : 08 Oktober 20015 ,jam 12.30 wita 

Tgl Partus                  : 09 Oktober 20015, jam 13.15 wita

Tgl Pengkajian         : 09 Oktober 20015, jam 14.00 wita

Nama Pengkaji         : SARIFA NILAWATI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   IDENTITAS

1.  IDENTITAS BAYI

Nama                              : Bayi Ny “D”

Umur                               : 1 hari

Tanggal/ jam lahir         : 09 - 10 – 2015 , jam 13.15 wita

Anak                               : 1 ( Satu)

Jenis kelamin                : perempuan 

2.  IDENTITAS ORANG TUA

Nama                               ; Ny “ D”  /  Tn “ F”

Umur                                : 26 thn    /  32 thn

Suku                                : Bugis  /  Makassar

Agama                             : islam    /  islam

Pendidikan                     : SMA    /  SMA

Pekerjaan ayah / ibu     : Karyawan Swasta /  Karyawan Swasta

Alamat                              : Jln Muh. Yamin Baru. No. 114 Makassar

B.   Data Biologis Tinjauan Kartu ANC

1.    Riwayat Kehamilan

a.    Ini kelahiran bayi Ny. “D” yang Pertama

b.    HPHT      : 23 – 02 – 2015

c.    HTP         : 30 – 11 – 2015

d.    Ibu memeriksakan kehamilannya 4 kali di RSIA Siti Khadijah Makassar

-       Tritester 1                 : 1 x pemeriksaan

-       Tritester 2                 : 1 x pemeriksaan

-       Tritester 3                 : 2 x pemeriksaan

e.    Umur kehamilan 36 minggu 3 hari

2.    Data bayi

a.    Bayi lahir tanggal 09 – 10 - 2015, jam 13.15 wita

b.    Masa gestasi 36 minggu 3 hari

3.    Riwayat Persalinan Sekarang

a.    G_III P_II Ao

b.    Masa gestasi 36 minggu 2 hari

c.    Tempat bersalin            : RSIA Siti Khadijah Makassar

d.    Jenis persalinan           : SC

e.    Bayi lahir  cukup bulan

4.    Riwayat Bayi Baru Lahir

a.    Bayi lahir tanggal 09 Oktober 2015 , jam 13.15 wita, spontan, PBK, tidak langsung menangis, A/S : 8/10

b.    Jenis kelamin : perempuan

c.    Pemeriksaan antropometri :

-      BBL                         : 2300 gram   ( 2.500 – 4.000 gram )

-      BBS                         : 2350 gram

-      PB                            : 43 cm           ( 49 – 52 cm )

-      Lingkar kepala       : 33 cm           ( 33 – 35 cm )

-      Lingkar dada          : 27 cm           ( 34 – 36 cm )

-      Lingkar perut         : 22 cm           ( 30 – 34 cm )

-      LILA                         : 6,5     (9,5 – 11 cm

-      Apgar score            : 8/10 

NO.	TANDA	0	1	2	1	2
1. 2. 3. 4. 5.	Frekuensi Jantung Usaha nafas Tonus otot Reflex Warna kulit	Tidak ada Tidak ada Lumpuh Tidak beraksi Biru pucat	<100 Lambat Ekstremika fleksi sedikit Gerakan sedikit Tubuh kemerahan Tabung dan kaki biru	> 100 Menangis kuat Gerakan aktif Seluruh tubuh kemerahan	2 1 1 2 2	2 2 2 3 1
	Jumlah				8	10

5.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi

a.   Nutrisi

-      Kemampuan mengisap masih lemah

-      Bayi diberi pembantu ASI ( susu formula tiap 2 jam sebanyak 30 cc melalui OGT )

b.   Eliminasi

-      BAB (+) 1 kali, warna kuning pucat, dan konsistensi cair

-      BAK (+) 2 kali, warna kuning pucat

c.   Personal Hygiene

Badan bayi bersih, popok diganti setiap kali basah, bayi masih di incubator

d.   Istrahat / Tidur

Bayi tidur lelap, bayi bangun bila popoknya basah dan merasa lapar

C.   PEMERIKSAAN UMUM

1.    Pemeriksaan Fisik Umum

a.    KU bayi baik

b.    BBL / BBS      : 2400 gram / 2350 gram( 2.500 – 4.000 gram)

c.    PB                    : 43  cm                          ( 49 – 52 cm )

d.    LK                   : 33 cm                            ( 33 – 35 cm )

e.    LD                   : 30 cm                            ( 34 – 36 cm )

f.     LP                   : 22 cm                            ( 30 – 34 cm )

g.    Jenis kelamin : perempuan          

2.    Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital

a.    Denyut jantung bayi : 125 x/menit                  ( 120 – 160 x/menit )

b.    Respirasi                   : 40 x/menit          ( 40 – 60 x/menit )

c.    Suhu badan             : 36,8 ⁰C                           ( 36,5 – 37,5^o C )

3.    Pemeriksaan Fisik ( Head to toe )

a.    Kepala

Inspeksi : Rambut hitam, tipis, lurus, tidak ada caput suksedaneum

Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala, sutura teraba jelas

b.    Wajah

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, dan kemerah-merahan, tidak ada kelainan

c.    Mata

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah, Sklera tidak icterus, dan  tidak ada secret

d.    Hidung

Inspeksi : Simetris lubang kiri dan kanan dan tidak ada secret

e.    Mulut / bibir

Inspeksi : Bibir lembab, reflex mengisap kurang baik, palatum normal, pada mulut terpasang OGT, dan gusi merah muda

f.     Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, likuk telinga normal

Palpasi  : daun telinga lunak, bila dilipat tidak mudah kembali

g.    Leher

Inspeksi :  pergerakan leher aktif, tonus otot leher baik

h.    Dada

Inspeksi : gerakan dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak ada benjolan, payudara terbentuk

i.      Perut

Inspeksi : tali pusat sudah terlepas, perut bersih, pergerakan perut seirama dengan pernapasan 

Palpasi  : perut tidak kembung, dinding perut lambat

j.      Pinggul dan bokong

Inspeksi : Tidak ada fraktur dan penonjolan dan tidak ada kelainan

k.    Punggung dan bokong

Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur dan penonjolan  dan tidak ada kelainan

l.      Genitalia / Anus

Inspeksi : Kebersihan baik, labia mayora belum menutupi labia minora,

Palpasi  : Keadaan uretra normal, lubang anus ada

m.   Ekstremitas

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jari – jari kaki dan tangan lengkap

Palpasi  : reflex menggenggam baik

n.    Kulit

Inspeksi : seluruh tubuh kemerahan, ada lanugo, kulit keriput dan tidak ada kelainan

o.    Reflex

1.    Grasping reflex atau reflex menggenggam : bayi bereaksi

Jika telapak tangan disentuh maka otomatis jari-jarinya akan mengatup atau menggenggam

2.    Rooting reflex atau gerakan memelingkan muka untuk mencari putting : kurang bereaksi

Menyentuhkan jari pada ujung bibir atau pipi bayi, maka bayi akan langsung memelingkan kepala kearah sentuhan dengan mulut yang terbuka untuk mendapatkan ASI

3.    Sucking reflex atau reflex mengisap : kurang bereaksi

Jika ada objek disentuhkan/dimasukkan ke mulut, bayi akan langsung melakukan gerakan mengisap

4.    Blinking reflex atau reflex mengedip : bereksi dengan kilatan cahaya

Bila di sekitar bayi ada kilatan cahaya atau hembusan udara, bayi akan menutup kedua matanya

5.    Morro reflex atau reflex kaget : bayi bereaksi

Bila bayi terkejut, punggungnya akan melengkung, menjatuhkan kepala dan menangkupkan kedua lengan dan kaki kea rah badannya

6.    Reflex tonic neck : kurang bereaksi

Bila ditelentangkan, kedua tangannya akan menggenggam dan kepalanya menengok ke kanan dalam posisi seperti pemain anggar

7.    Reflex babinsky : bayi bereaksi dengan sentuhan

Jika telapak kaki bayi disentuh maka jari-jari kakinya akan terbuka

8.    Swimming reflex atau reflex berenang : tidak dilakukan

Ketika bayi ditelungkupkan di dalam air, otomatis tubuhnya akan membuat gerakkan seolah-olah sedang berenang

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnose         : Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR / KMK )

Masalah actual: gangguan pemenuhan nutrisi

DS                    : ibu mengatakan bayinya tidak cukup bulan

DO                    : - Bayi lahir tanggal 08 – 10 – 2015, jam 13.15 wita

-  Berat badan bertambah ( BBL : 2300 gram, BBS : 2350 gram )

-  Reflex isap lemah

-  Tanda-tanda vital :

DJB : 125 x/menit

S     :  36,8 ^oC

P     : 40 x/menit

Analisa dan interprestasi data :

BBLR adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir < 2.500 gram. Bayi yang baru lahir dengan BBLR banyak diantara wanita hamil yang keadaan social ekonominya rendah, sehingga kebutuhan gizinya kurang terpenuhi. ( Pelayanan Kesehatan Neonatal dan Maternal, YBP Sarwono p. Jakarta, hal : 376 – 377 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya hipotermi

DS : Ibu mengatakan bayinya lahir kecil

DO : - bayi dirawat dincobator

-  Akral hangat

-  TTV :

a.    DJB : 125 x/menit

b.    S      : 36,8oC

c.    P      : 40 x/menit

Analisa dan interprestasi data :

Hipotermi adalah penurunan suhu tubuh di bawah 36,5^o C. Dimana hal ini terjadi karena suhu badan yang tidak stabil disebabkan karena kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, sehingga dapat menyebabkan hipotermi. ( Pelayanan Kesehatan Neonatal dan Maternal, YBP Sarwono P. Jakarta, hal : 373 )

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk rawat incubator, pemberian nutrisi, dan pemberian susu formula

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnose masalah actual : BBLR

Masalah potensial : Gangguan pemenuhan nutrisi

Tujuan                    : - Intek kebutuhan terpenuhi

-  Bayi tidak mengalami hipotermi

Kriteria                    :

1.    bayi kuat minum, reflex isap dan nutrisi terpenuhi dan berat badan bayi meningkat

2.    TTV dalam batas normal

-      DJB : 125 x/menit

-      P     :  40 x/menit

-      S     :  36,8oC

Rencana tindakan

1.    Beri senyum, sapa, dan salam pada orang tua bayi

Rasional  : Agar menjalin keakraban antara petugas kesehatan dan orang tua bayi.

2.    Observasi tanda-tanda vital

Rasional : TTV merupakan indicator untuk mengetahui keadaan umum bayi

3.    Ganti popok/pakaian bayi tiap kali basah

Rasional : pakaian bayi yang basah dapat mempengaruhi suhu badan bayi yaitu evaporasi

4.    Berikan pemenuhan nutrisi bagi bayi yaitu 8 x 12,5 cc

Rasional : agar pemenuhan nutrisi pada bayi tercukupi

5.    Timbang berat badan bayi setiap hari

Rasional : dengan menimbang berat badan bayi setiap hari akan diketahui pemenuhannya setiap hari

6.    Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional : agar dapat diketahui segera apabila terjadi tanda-tanda infeksi seperti dolor, color, rubor, tumor, fungsio laesa

7.    Rawat bayi dalam incubator

Rasioanal : untuk mempertahan suhu tubuh bayi dalam batas normal 36,5 – 37.5 ⁰ C

8.    Beri HE ( Healt Education ) tentang :

-      Anjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi

Rasioanal : dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi dapat memperlancar produksi ASI

-      Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Rasional : agar kebutuhan ASI bayi terpenuhi dan bayi tidak rewel

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 10-10-2015                                                            Jam 15.05 Wita

1.    Meminta persetujuan/ informed consent

Hasil : Orang tua bayi menyetujui

2.    Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : DJB : 125 x/menit

S    : 36,8^o C

P    : 40 x/menit

3.    Mengganti popok/pakaian bayi setiap kali  basah

Hasil : bayi memakai popok/pakaian yang kering dan bersih

4.    Memberikan kebutuhan nutrisi pada bayi dengan takaran 8 x 12,5 cc

Hasil : bayi telah diberi nutrisi

5.    Menimbang berat badan bayi setiap hari

Hasil : berat badan bayi bertambah menjadi 2500 gram

6.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

7.    Merawat bayi dalam incubator sampai keadaan bayi membaik

Hasil : bayi masih dalam incubator

8.    Memberi HE ( Healt Education ) tentang :

-      Menganjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

-      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 10 – 10 – 2015                                                    Jam 15.30 Wita

1.    Intek nutrisi sudah terpenuhi ditandai :

-      Berat badan bayi tidak turun < 10 %

-      Bayi sudah bisa mengisap dengann baik

2.    Bayi masih dirawat dalam incubator

3.    Tanda-tanda vital dalam batas normal :

DJB : 125 x/menit  

S     : 36^o C              

P     : 40 x/menit     

4.    Tidak ada tanda-tanda infeksi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI PADA NY “D” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR

DI RSIA SITI KHADIJAH MAKASSAR

TANGGAL 09 – 10 - 2015

No Register               : 04 86 29

Tgl Masuk                  : 00 Oktober 2015, jam 12.30 wita 

Tgl Partus                  : 09 Oktober 2015, jam 13.15 wita

Tgl Pengkajian         : 09 Oktober 2015 , jam 14.00 wita

Nama Pengkaji         : Sarifa Nilawati

IDENTITAS DATA DASAR          

1.    IDENTITAS BAYI

Nama                              : Bayi Ny “D”

Umur                               : 1 hari

Tanggal/ jam lahir         : 09 Oktober , jam 09.55 wita

Anak                               :1 ( pertama )

Jenis kelamin                : perempuan 

2.    IDENTITAS ORANG TUA

Nama                               ; Ny “ D”           /  Tn “ F”

Umur                                : 26 thn          /  32 thn

Nikah / Jam Lahir           : 1 x               / ± 1 Tahun

Suku                                :  Bugis       /  Makassar

Agama                             : is±lam       /  islam

Pendidikan                     : SMU       /  SMU

Pekerjaan ayah / ibu     : Karyawan Swasta    /  Karyawan Swasta

Alamat                              : Jln. Muh. Yamin Baru No.14 Makassar

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ibu melahirkan tanggal 09 Oktober 2015 , jam 13.15 wita

2.    Tafsiran persalinan tanggal 30-11-2015

3.    HPHT tanggal 23-02-2015

4.    Ibu memeriksa kehamilannya 4 kali RSIA Siti Khadijah Makassar

-      Trimester 1                    : 1 x Pemeriksaan

-      Trimester 2                    : 1 x Pemeriksaan

-      Trimester 3                    : 2x Pemeriksaan

5.    Umur kehamilannya 36 minggu 3 hari

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Bayi lahir tanggal 09 Oktober 2015 Jam 13.15 wita, So, PBK, Langsung Menangis

2.    Jenis Kelamin    : Perempuan

3.    Pemeriksaan Antropemetri

-BBL                     : 2300 gram         ( 2500-4000 Gram )

- PB                      : 43 cm                 ( 49 - 52 cm)

- LK                       : 33 cm                 ( 33 - 35 cm)

- LD                       : 32 cm                 ( 34 - 36 cm)

- LP                       : 22 cm                 ( 30 – 34 cm)

4.    Apyar Score        5 /10

No	Tanda	0	1	2	Jumlah
1.	Frekuensi Jantung	Tidak ada	< 100	> 100	2       2
2.	Usaha Nafas	Tidak ada	lambat	Mengis kuat	1       2
3.	Tonus Otot	lumpuh	Ekstermistas fleksi sedikit	Gerakan aktif	1       2
4.	Refleks	Tidak beraksi	Gerakan sedikit	Reaksi melawn	2       3
5.	Warna kulit	Biru pucat	kaki biru	Seluruh tubuh kemerahan	2      1
	Jumlah				8     10

5.    Pemeriksaan tanda-tanda vital

a.      DaB               : 125  ^x/menit       ( 120 – 160 ^x/menit )

b.      P                    : 40    ^x/menit       ( 40 – 60      ^x/menit )

c.      S                    : 36,8 ^oc                36,5 – 37,5  ^x/menit )

6.    Pemeriksaan fisik

a.  Kepala

Inspeksi    : Rambut hitam, tipis lurus, tidak ada caput Suksedemuan

Palpasi      :    Tidak ada benjolan pada kepala. Sutura

b.  Wajah        :  Teraba jelas

     Inspeksi    : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan kemerah-kemerahan, tidak ada kelainan

c. Mata

              Inspeksi       : Simetris kiri dan kanan, kunjungtiva merah, selera   tidak ikterus, dan tidak secret

d.  Hidung     

Inspeksi    : Simetris lubang kiri dan kanan, dan tidak ada secret

e.  Mulut dan bibir

Inspeksi    :    Bibir lembab, Refleks mengisapbaik, dan gusi merah   muda

f.  Telinga

Inspeksi       : Simetris lubang kiri dan kanan bersih,telinga normal

Palpasi        : Daun telinga lunak, bisa dilipat, mudah kembali

g. Leher

Inspeksi     : Pergerakan leher aktif, tenus leher baik

h. Dada

Inpeksi         : Gerakan dada sesuai denagan irama pernapasan, tidak ada benjolan payudara berbentuk

i.      Perut

Inspeksi    : tali pusat belum terlepas, perut bersih, pergerakan perut seirama dengan pernapasan.

Palpasi                  : perut tidak kembung, dinding perut lembut.

j.    Pinggul

Inpeksi        : Tidak ada fraktur dan Penonjolan dan tidak ada kelainan

k.    Pinggul dan Bokong

   Inpeksi         : Tidak ada kelainan, tidak fraktur dan penonjolan dan penonjolan dan tidak ada kelainan

l.      Gentalia/Amus

Inpeksi       : Kebersihan baik

Palpasi       : Keadan romtal, lubang anus ada

m.   Ekstermitas

Inpeksi       : Simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jari-jari kaki dan tangan lengkap

Palpasi       : Refleks mengemgam baik

n.    Kulit

Inpeksi       : Seluruh tubuh kemerahan, ada kemungkinan kulit keriput dan tidak kelainan

o.    Refleks     

1.    Grasping reflex atau reflex menggengam : Baik reaksi

2.    Rooting reflex remalingkan muka untuk mencari puting : Bayi reaksi

3.    Refleks mengisap    : Bayi bereaksi

4.    Refleks menggedip : Bereaksi dengan kilatan cahaya

5.    Moro Refleks atau reflex kaget      : Bayi bereaksi

6.    Refleks teric reck      : Kurang bereaksi

7.    Refleks babin sky    : Bayi bereaksi dengan sentuhan

             

 

ASSESMENT (A)

Diagnose                : Kecil masa kehamilan (KMK) bayu cukup bulan

Masalah actual      : bayi berat lahir Rendah (BBLR)

Masalah potensial : Hipotermi

PLANING (P)

Tanggal 09-10-2015                                                            Jam 14.03  Wita

1.    Mengobservasi tanda-tand vital

   Hasil : DJB : 125 x/menit

S    : 36,8 ^o C

P    : 40 x/menit

2.    Mengganti popok/pakaian bayi setiap kali  basah

   Hasil : bayi memakai popok/pakaian yang kering dan bersih

3.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi

   Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

4.    Merawat bayi dalam incubator sampai keadaan bayi membaik

   Hasil : bayi masih dalam incubator

5.    Memberi HE ( Healt Education ) tentang :

-      Menganjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya

-      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan