Asuhan Keperawatan KLIEN dengan ARDS

Asuhan Keperawatan KLIEN dengan

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

A.    Konsep Penyakit

1.      Definisi

Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

2.      Etiologi

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung.

Faktor Resiko

a.       Trauma langsung pada paru

·         Pneumoni virus,bakteri,fungal

·         Contusio paru

·         Aspirasi cairan lambung

·         Inhalasi asap berlebih

·         Inhalasi toksin

·         Menghisap O₂ konsentrasi tinggi dalam waktu lama

b.      Trauma tidak langsung

·         Sepsis

·         Shock

·         DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)

·         Pankreatitis

·         Uremia

·         Overdosis Obat

·         Idiophatic (tidak diketahui)

·         Bedah Cardiobaypass yang lama

·         Transfusi darah yang banyak

·         PIH (Pregnand Induced Hipertension)

·         Peningkatan TIK

·         Terapi radiasi

3.      Patofisiologi

 

4.      Manifestasi Klinik

ARDS merupakan suatu respons terhadap berbagai macam injuri atau penyakit yang mengenai paru-paru baik itu secara langsung atau tidak langsung. berbagai keadaan dan penyakit dasar yang dapat menyebabkan timbulnya ards/ali yaitu: langsung antara lain: aspirasi asam lambung, tenggelam, kontusio paru, pnemonia berat, emboli lemak, emboli cairan amnion, inhalasi bahan kimia dan keracunan oksigen. sedangkan tidak langsung, terdiri dari  sepsis, trauma berat, syok hipovolemik, transfusi darah berulang, luka bakar, pankreatitis, koagulasi intravaskular diseminata dan anafilaksis.

Sekitar 12-48 jam setelah penyebab atau faktor pencetus timbul, mula-mula pasien terlihat sesak (takipnea) dan takikardia. analisis gas darah (agd) memperlihatkan hipoksemia berat yang kurang respons dengan terapi oksigen foto toraks memperlihatkan gambaran infiltrat bilateral yang difus tanpa disertai oleh gejala edema paru kardiogenik.

·         Peningkatan jumlah pernapasan

·         Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis

·         Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

5.      Pemeriksaan diagnostik

·         Chest X-Ray

·         ABGs/Analisa gas darah

·         Pulmonary Function Test

·         Shunt Measurement (Qs/Qt)

·         Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

·         Lactic Acid Level

6.      Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ARDS terdiri atas penatalaksanaan terhadap penyakit dasar yang dikombinasi dengan penatalaksanaan suportif terutama mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan optimalisasi fungsi hemodinamik sehingga diharapkan mekanisme kompensasi tubuh akan bekerja dengan baik bila terjadi gagal multiorgan.

Penatalaksanaan penyakit dasar sangat penting, misalnya penatalaksanaan hipotensi dan eradikasi sumber infeksi pada sepsis.

Khas pada ARDS, hipoksemia yang terjadi refrakter terhadap terapi oksigen dan hal ini kemungkinan diakibatkan adanya shunting (pirau) darah melalui daerah paru yang tidak terventilasi yang disebabkan alveoli terisi eksudat protein dan terjadi atelektasis.

Continous positive airway pressure (CPAP) dapat mencegah atelektasis alveolar, mengurangi disfungsi ventilasi/perfusi dan membantu kerja pernapasan. Kebutuhan untuk intubasi dan ventilasi mekanik mungkin akan semakin besar sehingga pasien harus dirawat di unit perawatan intensif. Positive end expiratory pressure (PEEP) 25-15 mmH2O dapat digunakan untuk mencegah alveoli menjadi kolaps. Tekanan jalan napas yang tinggi yang terjadi pada ARDS dapat menyebabkan penurunan cairan jantung dan peningkatan risiko barotrauma (misalnya pneumotoraks).

Tekanan tinggi yang dikombinasi dengan konsentrasi O2 yang tinggi sendiri dapat menyebabkan kerusakan mikrovaskular dan mencetuskan terjadinya permeabilitas yang meningkat hingga timbul edema paru. Salah satu bentuk teknik ventilator yang lain yaitu inverse ratio ventilation dapat memperpanjang fase inspirasi sehingga transport oksigen dapat berlangsung lebih lama dengan tekanan yang lebih rendah. extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) menggunakan membran eksternal artifisial untuk membantu transport oksigen dan membuang CO2. Strategi terapi ventilasi ini tidak begitu banyak memberikan hasil yang memuaskan untuk memperbaiki prognosis secara umum tapi mungkin bermanfaat pada beberapa kasus.

Optimalisasi fungsi hemodinamik dilakukan dengan berbagai cara. Dengan menurunkan tekanan arteri pulmonal berarti dapat membantu mengurangi kebocoran kapiler paru. Caranya ialah dengan restriksi cairan, penggunaan diuretik dan obat vasodilator pulmonar (nitric oxide/NO). Pada prinsipnya penatalaksanaan hemodinamik yang penting yaitu mempertahankan keseimbangan yang optimal antara tekanan pulmoner yang rendah untuk mengurangi kebocoran ke dalam alveoli, tekanan darah yang adekuat untuk mempertahankan perfusi jaringan dan transport O2 yang optimaI. Kebanyakan obat vasodilator arteri pulmonal seperti nitrat dan antagonis kalsium juga dapat menyebabkan vasodilatasi sistemik sehingga dapat sekaligus menyebabkan hipotensi dan perfusi organ yang terganggu. Obat-obat inotropik dan vasopresor seperti dobutamin dan noradrenalin mungkin diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah sistemik dan curah jantung yang cukup terutama pada pasien dengan sepsis (vasodilatasi sistemik). Inhalasi NO telah digunakan sebagai vasodilator arteri pulmonal yang selektif. Karena diberikan secara inhalasi sehingga terdistribusi pada daerah di paru-paru yang menyebabkan vasodilatasi. Vasodilatasi yang terjadi pada alveoli yang terventilasi akan memperbaiki disfungsi ventilasi/perfusi sehingga dengan demikian fungsi pertukaran gas membaik. NO secara cepat diinaktivasi oleh hemoglobin mencegah reaksi sistemik.

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a.       Pengumpulan data

Ø  Aktivitas / istrahat

Gejala	:	-          Klien mengeluh mudah lelah -          Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas
Tanda	:	-          Klien nampak gelisah -          Kelemahan otot

Ø  Sirkulasi

Tanda

:

-           Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia) -           Hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock). -           Heart rate : takikardi biasa terjadi -           Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. -           Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

Ø  Integritas ego

Gejala	:	-          Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit -          Klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya
Tanda	:	-           Cemas -           Ketakutan akan kematian

Ø  Makanan dan cairan

Gejala	:	-          Klien mengatakan nafsu untuk makan kurang
Tanda	:	-          Perubahan berat badan -          Porsi makan tidak dihabiskan

Ø  Pernapasan

Gejala	:	-          Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas -          Klien mengatakan merasakan sesak
Tanda	:	-          Peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan) -          Bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan suara nafas bronchial -          Napas cepat -          Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi -          Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada -          Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. -          Sputum encer, berbusa -          Pallor atau cyanosis

b.      Pengelompokan data

Data subyektif

-          Klien mengeluh mudah lelah

-          Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas

-          Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit

-          Klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya

-          Klien mengatakan nafsu untuk makan kurang

-          Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas

-          Klien mengatakan merasakan sesak

Data obyektif

-          Peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan)

-          Bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan suara nafas bronchial

-          Napas cepat

-          Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi

-          Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

-          Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.

-          Sputum encer, berbusa

-          Pallor atau cyanosis

-          Perubahan berat badan

-          Porsi makan tidak dihabiskan

-          Cemas

-          Ketakutan akan kematian

-          Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia)

-          Hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

-          Heart rate : takikardi biasa terjadi

-          Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin.

-          Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

-          Klien nampak gelisah

-          Kelemahan otot

-          Klien nampak mudah lelah bila beraktivitas

c.       Analisa data

Data	Penyebab	Masalah
Ds : -          Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas -          Klien mengatakan merasakan sesak Do : -          Bunyi napas mungkin crakles, ronchi, dan suara nafas bronchial -          Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi -          Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi. -          Sputum encer, berbusa	Trauma langsung / tak langsung pada paru ↓ Mengganggu mekanisme pertahanan saluran napas ↓ Kehilangan fungsi silia jalan napas ↓ Tidak efektifnya jalan napas	Tidak efektifnya jalan napas
Ds : -          Klien mengatakan kesulitan untuk bernapas -          Klien mengatakan merasakan sesak Do : -          Peningkatan kerja napas (penggunaan otot pernapasan) -          Napas cepat -          Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada -          Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. -          Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)	Trauma langsung / tak langsung pada paru ↓ Toksik terhadap epithelium asleolar ↓ Kerusakan membrane kapiler alveoli ↓ Kerusakan epithelium alveolar ↓ Kebocoran cairan dalam alveoli ↓ Edema alveolar ↓ Wolume dan compliance paru menurun ↓ Ketidak seimbangan ventilasi perfusi hubungan arterio – venus dan kelainan difusi alveoli – kapiler ↓ Kerusakan pertukaran gas	Gangguan pertukaran gas
Ds : -          Klien mengeluh mudah lelah -          Klien mengatakan kurang mampu melakukan aktivitas Do : -          Kelemahan otot -          Klien nampak mudah lelah bila beraktivitas	Trauma pada paru ↓ Kerusakan membrane kapiler alveoli ↓ Edema alveolar dan interstitial ↓ Sesak ↓ Kelemahan otot ↓ Mudah lelah ↓ Intoleransi aktivitas	Intoleransi aktivitas
Ds : -          Klien mengatakan nafsu untuk makan kurang Do : -          Perubahan berat badan -          Porsi makan tidak dihabiskan	Trauma pada paru ↓ Kerusakan membrane kapiler alveoli ↓ Edema alveolar dan interstitial ↓ Sesak ↓ Menurunan nafsu makan ↓ Intake nutrisi kurang ↓ Penurunan berat badan ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Gangguan pemenuhan nutrisi
Ds : -          Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit -          Klien mengatakan takut akan kondisi penyakitnya Do : -          Cemas -          Ketakutan akan kematian	Gangguan pernapasan ↓ Perubahan status kesehatan ↓ Koping individu tak efektif ↓ Kurang informasi tentang penyakitnya ↓ Stress psikologis ↓ Ansietas	Ansietas

d.      Prioritas masalah

1)      Tidak efektifnya jalan nafas

2)      Gangguan pertukaran gas.

3)      Gangguan pemenuhan nutrisi

4)      Intoleransi aktivitas

5)      Ansietas

2. Diagnosa keperawatan

a.       Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli

c.       Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot

e.       Cemas/takut berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. Rencana tindakan keperawatan

a.       Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas

Tujuan :

-      Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-      Pasien bebas dari dispneu

-      Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-      Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

Independen

-      Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

® Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

-      Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

® Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

-      Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

-      Catat karakteristik dari batuk

® Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

-      Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

® Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

-      Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

® Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

-      Peningkatan oral intake jika memungkinkan

® Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

-      Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

® Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

-      Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

® Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

-      Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

® Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

-      Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

® Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

b.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli

Tujuan :

-      Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal

-      Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :

Independen

-      Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

® Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

-      Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

® Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

-      Kaji adanya cyanosis

® Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

-      Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

® Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

-      Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

® Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

-      Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

® Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

-      Berikan pencegahan IPPB

® Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

-      Review X-ray dada

® Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

-      Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

® Untuk mencegah ARDS

c.       Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat

Tujuan :

Dapat meningkatkan nafsu makan klien, porsi makan dihabiskan, peningkatan berat badan.

Tindakan

Independen

-      Evaluasi kemampuan makan

® Mengetahui nafsu makan klien

-      Observasi penurunan otot umum, kehilangan lemak subkutan

® Gejala ini indikasi penurunan energy otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernapasan

-      Timbang berat badan sesuai indikasi

® Kehilangan berat badan bermakna dan pada saat ini dan masukan makanan buruk memerikan petunjuk tentang katabolisme, simpanan glikogen otot dan sensitivitas kemudian ventilator

-      Berikan makan lembut sering dalam jumlah kecil / mudah dicerna bila mampu menelan

® Mencegah kelelahan berlebihan, meningkatkan pemasukan dan penurunan resiko distress gaster

Kolaboratif

-      Pastikan diet memenuhi kebutuhan pernapasan sesuai indikasi

® Tinggi karbohidrat, protein dan kalori diperlukan selama ventilasi untuk memperbaiki fungsi otot pernpaasan, karbohidrat mungkin menurun dan lemak kadang meningkat sebelum penyapihan upaya untuk mencegah produksi CO₂ berlebihan dan menurunkan kemudi pernapasan

-      Awasi pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, contoh serum, transferin, BUN/kreatinin, glukosa

® Memberikan informasi tentang dukungan nutrisi adekuat / perlu perubahan

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot

Tujuan

Membantu pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien

Tindakan

Independen

-      Evaluasi respons pasien terhada aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan / kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas

® Menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi

-      Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajemen stress dan pangalihan yang tepat

® Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istrahat

-      Jelaskan pentingnya istrahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istrahat

® Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respons individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan

-      Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istrahat dan tidur

® Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk kedepan meja atau bantal

-      Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

® Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

e.       Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

-      Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

-      Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang

-      Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

Tindakan

Independen:

-      Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

® Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

-      Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

® Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

-      Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

® Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

-          Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

® Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

-          Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

® Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

-          Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

® Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.

-          Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

® Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang  terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

-          Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

® Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

Kolaboratif

-          Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

® Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C, Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Yayasan Alumni Keperawatan Padjajaran : Bandung.

Brunner & Suddart, 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 2. EGC : Jakarta.

Carpenito L, J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Kinilis, Edisi 6. EGC : Jakarta.

http://www.klikdokter.com. 2009