SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : WA ODE ASTATIN
Tempat dan Tanggal Lahir :
MABOLU, 03-08-1991
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PERKUTUT, REMU UTARA KOTA
SORONG
Nomor KTP : 9271014308910005
Nomot Telp / HP : 085343973064
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan
tidak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan tidak hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil/ Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian
Republik Indonesia/Badan Usaha Milik Negara/Pegawai Tidak Tetap di Instansi
Pemerintah, atau diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Calon Tentara Nasional Indonesia/Calon Polisi Republik Indonesia;
4.
Tidak menjadi pengurus salah satu partai politik
(aktif/pasif);
5.
Tidak sedang terikat perjanjian kerja dengan instansi
pemerintah maupun swasta;
6.
Berstatus belum menikah dan bersedia tidak menikah
minimal selama 6 (enam) bulan setelah
penempatan;
7.
Bersedia ditempatkan/ditugaskan di Seluruh Wilayah
Republik Indonesia sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
8.
Bersedia mengembalikan/mengganti biaya pelaksanaan
penerimaan apabila dinyatakan lulus seleksi tahap akhir dan telah mendaftar
ulang tetapi mengundurkan diri secara sepihak dengan alasan apapun;
9.
Bersedia mengembalikan/mengganti biaya proses pelaksanaan
seleksi dan pelatihan apabila mengundurkan diri sebelum penempatan;
10. Bersedia mengembalikan/mengganti
biaya 6 (enam) kali lipat dari biaya yang pernah diterima termasuk biaya proses
pelaksanaan seleksi, pelatihan, dan penempatan apabila mengundurkan diri secara
sepihak sebelum masa tugas berakhir ( selama 2 tahun ).
Demikian pernyataan ini saya buat
dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
|
|
..............., ................................
|
Mengetahui :
Orang Tua/Wali
..............................................
|
|
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6000,-
...................................................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar