do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Jumat, 12 Februari 2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONGKHOPNEUMONIA DIRUANG RAWAT LONTARA IV BAWAH RS PERJAN DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : Anak “ A “ 2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 13 Mei 2005 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. A g a m a : Islam 5. Pendidikan : ----- 6. Alamat : Kampung Nipa-Nipa RT 1 / RW 4 7. Tgl masuk : 27 Juli 2005 8. Tgl pengkajian : 27 Juli 2005 jam 10.15 9. Diagnosa medik : Brongkhopneumonia B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a : Tn. B b. U s i a : 24 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Swasta e. A g a m a : Islam f. Alamat : Kamp. Nipa-Nipa 2. Ibu a. N a m a : Ny. A b. U s i a : 18 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga e. A g a m a : Islam f. Alamat : Kamp. Nipa-Nipa C. Identitas Saudara Kandung No N a m a U s i a Hubungan Status Kesehatan 1 Anisa 2,5 Tahun Anak sulung Sakit II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Sesak, batuk lendir dan demam III. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Sesak dialami sejak 5 hari setelah lahir. Gejala ini hilang timbul. Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan kasus yang sama (26 Juni 2005) Saat pengkajian : Anak tampak sakit sedang, suhu tubuh 36 oC, nadi 134 x permenit, pernapasan 68 x permenit, terpasang infuse dextrose 5 % 36 tetes / menit, Pemberian oksigen ½ liter permenit. B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun) 1. Prenatal care a. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 3 kali b. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan (-), Penyakit hubungan seksual (-) ngidam dan muntah-muntah, c. Riwayat terkena sinar-X tidak ada d. Kenaikan BB selama hamil : Ibu lupa e. Imunisasi tetanus toxoid 2 kali di puskesmas saat bulan ke 3 dan ke 5 kehamilan f. Golongan darah ibu tidak tahu, golongan darah ayah ( A ) 2. Natal a. Tempat melahirkan : Rumah sakit b. Jenis persalinan : Spontan c. Penolong persalinan : Dokter d. Cara uintukmemudahkan persalinan : Drips e. Komplikasi waktu lahir : Robekan perineum 3. Post natal a. Kondisi anak : BB lahir 2970 gram, PB 48 cm b. Anak tidak mengalami kebiruan dan icterus saat anak lahir C. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit anggota keluarga : Alergi (-), asma (), TBC (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), stroke (-), anemia (-), hemofilia (-), artritis (-), Migrein (-), DM (-), Kanker (-), Jiwa (-), • Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Hubungan perkawinan : Klien : Tinggal serumah IV. Riwayat Immunisasi No Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian 1. 2. 3. 4. 5. BCG DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV) Campak Hepatitis Belum pernah mendapatkan imunisasi V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan : 2900 gram 2. Tinggi badan : 48 cm 3. Waktu tumbuh gigi (belum ada) B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat pengkajian 6 hari 1. Berguling 2. Duduk 3. Merangkap 4. Berdiri 5. Berjalan 6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 7. Bicara pertama kali 8. Berpakaian tanpa bantuan VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI 1. Pertama kali disusui setelah anak dilahirkan 2. Cara pemberian : Setiap kali menangis 3. Lama pemberian tidak teratur B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : ASI kurang 2. Jumlah pemberian : 4 x 100 cc 3. Cara pemberian : Dengan dot C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian 0 – 4 Bulan 4 – 12 Bulan Saat ini ASI + Susu formula Asi sampai hari kedua kelahiran lalu diganti dengan susu formula sampai sekarang VII. Riwayat Psikososial • Keluarga tinggal dirumah sendiri • Lingkungan berada ditengah kota • Hubungan antar anggota keluarga harmonis • Pengasuh anak : orang tua dan nenek VIII. Riwayat Spiritual • Support sistem dalam keluarga baik • Kegiatan keagamaan : Shalat dan pengajian namun tidak teratur IX. Reaksi Hospitalisasi 1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap Ibu membawa anaknya ke rumah sakit karena batuk berlendir dan sesak. Saat ini orang tua sangat khawatir dan memikirkan keadaan yang terjadi pada anaknya. Orang tua mempersepsikan bahwa anaknya sakit karena penyakit keturunan dari keluarga ayahnya. 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Pemahaman anak tidak dapat dikaji X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Selera makan 2. Menu makan 3. Frekuensi makan 4. Makanan pantangan 5. Pembatasan pola makan 6. Cara makan 7. Ritual saat makan Malas Minum Susu PASI Setiap anak menangis --- --- Diberikan mll dot --- Malas menyusui Susu formula 4 x 100 cc --- --- Diberikan mll dot --- B. Cairan Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan PASI Sesuai keinginan Tidak diketahui Diberikan mll dot PASI 4 x 100 cc Tidak diketahui Diberikan mll dot C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar Tempat cucian BAB 2 x dan BAK 3-4 x/hari Lunak ----- ----- WC BAB 2 x BAK mll kateter BAB lunak ----- ----- D. Istirahat tidur Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur Tidak tentu 20.00 – 07.00 tidak teratur Diberikan PASI ------ Tidak tentu Tidak tentu Tidak teratur ---- ---- E. Personal Hygiene Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit 1. Mandi  Cara  Frekuensi  Alat mandi Dimandikan 1 x sehari Pakai sabun Dilap basah 1 x sehari Dengan air hangat XI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum klien : Sakit sedang B. Tanda-tanda vital  S u h u : 36,5OC  N a d i : 164 x/menit  Respirasi : 68 x/menit  Tekanan darah : Tidak diketahui C. Antropometri  Tinggi Badan : 48 cm  Berat Badan : 2900 gram  Lingkar lengan atas : 12 cm  Lingkar kepala : 42 cm  Lingkar dada : 36 cm  Lingkar perut : 32 cm  Skin fold : ---- D. Sistem pernapasan  Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (+), sekret (+)  Leher : pembesaran kelenjar tidak teraba  Dada : o Bentuk dada normal o Perbedaan ukuran AP dengan transversal 1 : 1 o Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ada o Suara napas ronghi (+), Stridor (-), whezing (-), rales (-), cyanosis o Anak sulit bernapas  Clubbing finger (-) E. Sistem Cardiovaskuler  Conjunctiva icterus, bibir pucat dan kering, arteri karotis teraba lemah  Suara jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-)  Capillary refilling time < 2 detik F. Sistem Pencernaan  Sklera : tidak icterus  Mulut : bibir kering, labio skizis (-)  Gaster : kembung (+), gerakan peristaltic (+)  Anus: tidak terdapat tanda iritasi G. Sistem indra 1. Mata  Kelopak mata ; udema (-), Bulu mata tidak mudah rontok, alis ada,  Visus (tidak dapat dikaji)  Lapangan pandang : Tidak dapat dikaji 2. Hidung  Penciuman : Tidak dapat dikaji, trauma (-), Sekret (+) 3. Telinga  Keadaan daun telinga : simetris kiri dan kanan, kanal auditoris bersih H. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral  Status mental : GCS E4M6V5  Kesadaran : Composmentis 2. Fungsi cranial N. I : Tidak dikaji N. II : Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak dapat dikaji N. III, IV, VI : Gerakan bola mata : Nistagmus (-) pupil isokor N. V : Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji N. VII : Sensorik : mampu membuka dan menutup mata N. VIII : Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai N. IX : Tidak dapat dinilai N. X : Gerakan ovula tidak bisa dinilai N. XI : Sternocleomastoiditis tidak ada, trapesius sulit dinilai N. XII : Gerakan lidah sulit dinilai 3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot normal 4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu 5. Fungsi cerebellum : tidak dikaji 6. Refleks : Bisep & trisep (tidak dilakukan), babinski (+) 7. Iritasi meningen : tidak dinilai I. Sistem Muskulo Skeletal  Kepala : Bentuk kepala normochepal  Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-)  Pelvis : tidak dapat dinilai  Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah  Kaki : Terpasang infuse pada tangan kiri, bengkak (-)  Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap J. Sistem Integumen 1. Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut 2. Kulit : warna sawo matang, hangat, kelembaban (+), erupsi (-), ruam (-) 3. Kuku : tidak mudah patah, kebersihan baik K. Sistem Endokrin o Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai o Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-) o Diaforesis (-) L. Sistem Perkemihan o Udema palpebra (-), moon face (-), udema anasarka (-) o Keadaan kandung kemih ; massa (-) o Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-) M. Sistem Reproduksi Labia mayora dan labia minora bersih, secret (-) N. Sistem Imun Tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan A. 0 – 6 Tahun (Dengan menggunakan DDST) 1. Motorik kasar : 2. Motorik halus : Mengangkat tangan 3. Bahasa : Mampu mengatakan “oo” dan tertawa 4. Personal social : Mampu memegang tangan, tersenyum dengan spontan, berespon terhadap senyuman B. 6 tahun keatas 1. Perkembangan kognitif : 2. Perkembangan Psikoseksual : 3. Perkembangan Psikososial : XIII. Test Diagnostik A. Laboratorium 1. Darah Rutin (27-07-2005) WBC : 7,4 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 ) RBC : 4,16, m/mm3 ( 4.5 – 5,5 M/mm3 ) MCV : 75,3 fl ( 82,0 – 92,0 fl ) HCT : 30,9 % ( 40.0 – 48.0 % ) MCH : 20,4 pg ( 27,0 – 31,0 pg ) MCHC : 27,5 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl ) Hb : 8,5 g/dl ( 12,0 – 16,0 ) PLT : 0,23 % ( 6,0 – 10 % ) B. Foto Rotgen Beluam ada C. CT Scan : Tidak dilakukan XIV. Terapi saat ini  Pemberian oksigen ½ L/menit  IVFD Dextrose 5 % 36 tetes/ menit  Dexamethasone 2 x 1 mg  Gentamisin 2 x 12,5 mg  Ampicillin 4 x 125 mg  PASI 4 x 100 cc / hari DATA FOCUS DATA SUBJEK : - Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas - Ibu klien mengatakan anaknya batuk berlendir - Ibu klien mengatakan apakah anaknya bisa sembuh - Ibu klien mengatakan anaknya menderita sakit akibat penyakit keturunan - Ibu klien cemas memikirkan keadaan anaknya DATA OBJEK :  Keadaan umum lemah  TTV : TD : Tidak dikaji, P : 68 x/menit, N : 164 x/menit, S : 36 oC  Rongkhi (+)  Terpasang oksigen nasal canule ½ L/menit  Terpasang infuse Dext 5 % 36 tetes/menit  Pemberian makanan PASI 4 x 100 cc/hari  Mukosa bibir kering  Klien tampak sesak  Bernapas dengan menggunakan otot bantu/retraksi dinding dada (+)  Pernapasan cuping hidung PENYIMPANGAN KDM Bakteri, virus dan jamur Invasi ke traktus urinarius Reaksi inflamasi pada alveolus dan parenkin DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi 1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen 27 – 07 – 05 Belum teratasi 2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme 27 – 07 – 05 Belum teratasi 3 Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse 27 – 07 – 05 Belum teratasi 4 Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi 27 – 07 – 05 Belum teratasi RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Anak “A” Ruang Rawat : Lontara IV Bawah Umur : 2 bulan Diagnosa : Brongkhopneumonia NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI 1 Rabu, 27 Juli 2005 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen: DS: Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernapas DO : - Klien tampak sesak - Bernapas dengan menggunakan otot bantu - Klien tampak pucat - Pernapasan 68 x permenit - Rongkhi (+) - Terpasang oksigen ½ Liter permenit Klien akan menunjukkan frekuensi napas dalam batas normal dan tidak mengalami cyanosis dengan kriteria : - Sesak (-) - Retraksi dinding dada (-) - Kebiruan (-) - P : < 30-40 x/menit 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada 2. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling 3. Pertahankan jalan napas paten, tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan 4. Auskultasi bunyi napas 5. Pantau dengan ketat TTV 6. Penatalaksanaan pemberian oksigen ½ L/menit  Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan tak simetris sering terjadi karena kerusakan organ paru atau karena adanya cairan  Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam dan menggigil sedangkan cianosis pada membrane mukosa menunjukkan hipoksia sistemik  Meningkatkan ekspansi paru dan upaya pernapasan  Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventius merupakan indicator dari kongesti/udema interstitial, atelektasis  Indikator kemajuan terapi yang telah diberikan  Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan upaya/progresi asidosis respiratorik dan untuk menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat IMPLEMENTASI & EVALUASI No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 28 – 07 -05 07.45 08.00 08.15 09.00 12 .00 14..30 16.00 18.30 20.00 23.00 04.00 06.00 (6) Memberikan oksigen ½ L/menit (1 )Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan - Pernapasan 62 x permenit (2) Mngobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling - Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan (3) Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan (4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-) (5) Mengukur TTV : nadi : 130 x permenit, pernapasan 58 kali permenit (5) Mengukur TTV : nadi : 124 x permenit, pernapasan 58 kali permenit (3) Mengatur posisi pasien miring kekanan (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 60 kali permenit (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 56 kali permenit (4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-) (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit Jumat, 29 Juli 2005 jam 06.00 S : “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sulit bernapas “ O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menit Terpasang O2 ½ L/menit A : Frekuensi napas belum dlam batas normal P : Lanjutkan intervensi,2 3 , 4, 5 dan 6 No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 1 29 – 07 -05 07.45 08.00 08.15 09.00 12 .00 14..30 16.00 18.30 20.00 23.00 04.00 06.00 (6) Memberikan oksigen ½ L/menit (1 ) Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan - Pernapasan 56 x permenit (2) Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling - Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan (3) Mengatur posisi pasien pada posisi miring kekiri dan kepala ditinggikan (4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-) (5) Mengukur TTV : nadi : 132 x permenit, pernapasan 64 kali permenit (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit (3) Mengatur posisi pasien miring kekanan (5) Mengukur TTV : nadi : 116 x permenit, pernapasan 56 kali permenit (5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 50 kali permenit (4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-) (5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 48 kali permenit Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.00 S : “ ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menit Terpasang O2 ½ L/menit A : Frekuensi napas belum dlam batas normal P : Lanjutkan intervensi 2 3 , 4, 5 dan 6 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI 2 Rabu, 27 Juli 2005 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme akibat proses infeksi DS: Ibu klien mengatakan anaknya malas makan dan minum DO : o Mukosa bibir kering o S u h u : 36OC o Diet PASI 4 x 100 cc perhari Anak menunjukkan perbaikan status nutrisi dengan kriteria : - Napsu makan meningkat - BB sesuai denga tumbuh kembang 1. Identifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah 2. Auskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen 3. Beri makanan pengganti ASI 4 x 100 cc 4. Timbang berat badan tiap minggu  Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah  Bunyi usus mungkin menurun/tidak ada bila proses penyakit berat. Distensi abdomen terjadi sebagaian akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin dari bakteri pada traktus gastro intestinal  Menjamin intake nutsi yang adekuat akibat anak malas menyusui  Alat ukur untuk mengetahui perkembangan/kemajuan terapi yang diberikan No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 2 28 – 07 -05 08.00 08.15 09.00 14.00 18 .00 21..30 06.00 07.30 (1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+) (2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+) (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  70 cc (4) Menimbang berat badan : 2940 gram (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  100 cc (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  80 cc (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  100 cc (2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+) (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  50 cc Jumat, 29 Juli 2005 jam 07.30 S : “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “ O : BB : 2940 gram PASI  400 cc A : Dapat mempertahnkan supan nutrisi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4 No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 2 29 – 07 -05 08.00 08.15 09.00 14.00 18 .00 21..00 21.00 (1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+) (2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+) (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  100cc (4) Menimbang berat badan : 2950 gram (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  100 cc (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  70 cc (3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan  100 cc (2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+) Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.00 S : “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “ O : BB : 2940 gram PASI  450 cc A : Dapat mempertahnkan supan nutrisi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI 3 Rabu, 27 Juli 2005 Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse dan penurunan imunitas tubuh Tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria : o TTV dalam batas normal o Tidak ditemukan adanya tanda-tanda radang 1. Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan yang tepat bagi pasien, 2. Pantau suhu secara teratur, catat munculnya tanda klinis dari proses infeksi 3. Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan pernapasan. Auskultasi adanya disritmia 4. Penatalakasaan pemberian obat • Dexamethasone 2 x 1 mg jam 18.00 dan 06.00 • Gentamisin 2 x 12,5 mg jam 18.00 dan 06.00 • Ampicillin 4 x 125 mg jam 16.00 – 21.00 – 03.00 – 09.00 • Menurunkan risiko infeksi sekunder • Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosem, ia akut; atau terjadi penyebaran patogen secara hematogen/sepsis • Adanya roghi, mengi men cerminkan adanya akumu lasi sekret Disritmia ada nya infeksi endogen seperti miokarditis • Obat yang dipilih sesuai tipe infeksi No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 3 28 – 07 -05 08.00 08.15 09.00 12.00 18.00 20.15 24 .00 06.00 (1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan (2) Mengukur suhu tubuh anak 36,4 oC (3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-) (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV (1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV (2) Mengukur suhu tubuh anak 36 oC Jumat, 29 Juli 2005 jam 07.30 S : ------------ O : ------------ A : Tidak terjadi infeksi P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4 No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 3 28 – 07 -05 07.40 08.00 08.30 12.00 18.00 20.15 24 .00 06.00 (1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan (2) Mengukur suhu tubuh anak 36,7 oC (3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-) (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV (1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV (4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV (2) Mengukur suhu tubuh anak 36,2 oC Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.30 S : ------------ O : ------------ A : Tidak terjadi infeksi P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI 4 Rabu, 27 Juli 2005 Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi ditandai dengan : DS : • Ibu klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit anaknya DO : Motivasi ibu untuk bertanya ada Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan dengan kriteria : • Mengerti dan tahu cara merawat anaknya 1. Identifikasi tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh anaknya 2. Beri informasi dalam bentuk segmen yang singkat dan sederhana 3. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan kebutuhan; ganti linen yang basah dan kotor 4. Berikan penjelasan ulang mengenai timbulnya tanda/gejala yang membutuhkan penangan medis dengan segera. 5. Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan secara rutin • Mengetahui sejauh mana persepsi dan pengetahuan keluarga sehingga mem-bantu dalam penentuan materi penyuluhan yang akan diberikan kepada keluarga • Mempermudah proses mengingat • Sepsis neonatorum berhubungan dengan mikrorganisme yang dapat dicegah dengan memperhatikan sanitasi dan bertindak dengan teknik septic dan antiseptic • Evaluasi dan intervensi awal dapat mencegah kambuhnya penyakit/berkembangnya komplikasi • Penting sekali untuk mengetahui perkembangan penyembuhan No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 4 Kamis, 28/07/05 11.00 11.30 14.15 14.30 (1) Menanyakan kepada keluarga tentang pemahaman dan persepsi keluarga terhadap penyakit yang iderita oleh anaknya. “ Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sakit karena infeksi, tapi tidak tahu cara perawatan dan tindakan pengobatan yang diberikan pada anaknya “ (2) Memberikan informasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit, penyebab dan cara pengobatan serta perawatannya. “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “ (3) Berdiskusi dengan ibu tentang tata cara perawatan dan pemberian makan melalui sonde dan pentingnya segera mengganti linen yang basah atau kotor (4) Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang perlu dilaporkan segera bila anak mengalami : Kebiruan, demam tinggi Kamis, 28 Juli 2005 S : “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “ O : Ibu tampak tenang A : Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan P : (1) Berikan informasi yang dibutuhkan oleh keluarga (5) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap tindakan yang baru pertama kali diberikan kepada pasien



ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONGKHOPNEUMONIA DIRUANG RAWAT LONTARA IV BAWAH
RS PERJAN DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

I.        Biodata
A.     Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan     : Anak   “ A “
2. Tempat Tgl lahir / Usia     :  Makassar, 13 Mei 2005  
3. Jenis kelamin                   : Laki-laki
4. A g a m a                          : Islam
5. Pendidikan                       : -----
6. Alamat                             : Kampung Nipa-Nipa RT 1 / RW 4
7. Tgl masuk                        : 27 Juli 2005
8. Tgl pengkajian                  : 27 Juli 2005 jam 10.15
9. Diagnosa medik               : Brongkhopneumonia
  1. Identitas Orang tua

1. Ayah
a.  N a m a       : Tn. B
b.  U s i a         : 24 Tahun
c.  Pendidikan : SMA
d.  Pekerjaan    : Swasta
e.  A g a m a    : Islam
f.   Alamat        : Kamp. Nipa-Nipa
2. Ibu
a. N a m a          : Ny. A
b. U s i a            : 18 Tahun
c. Pendidikan     : SMA
d. Pekerjaan       : Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a       : Islam
f.  Alamat           : Kamp. Nipa-Nipa

C.     Identitas Saudara Kandung     
No

N a m a

U s i a
Hubungan
Status Kesehatan
1
Anisa
2,5 Tahun
Anak sulung
Sakit

II.     Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Sesak, batuk lendir dan demam




III.  Riwayat Kesehatan
A.     Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sesak dialami sejak 5 hari setelah lahir. Gejala ini hilang timbul. Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan kasus yang sama (26 Juni 2005)
Saat pengkajian      :  Anak tampak sakit sedang, suhu tubuh 36 oC, nadi 134 x permenit, pernapasan 68 x permenit, terpasang infuse dextrose 5 % 36 tetes / menit, Pemberian oksigen ½  liter permenit.
B.     Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1.      Prenatal care
a.       Pemeriksan kehamilan sebanyak : 3 kali
b.      Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan (-), Penyakit hubungan seksual (-) ngidam dan muntah-muntah,
c.       Riwayat terkena sinar-X tidak ada
d.      Kenaikan BB selama hamil : Ibu lupa
e.       Imunisasi tetanus toxoid 2 kali di puskesmas saat bulan ke 3 dan ke 5 kehamilan
f.       Golongan darah ibu tidak tahu, golongan darah ayah  ( A )
2.      Natal
a.       Tempat melahirkan : Rumah sakit
b.      Jenis persalinan : Spontan
c.       Penolong persalinan : Dokter
d.      Cara uintukmemudahkan persalinan : Drips
e.       Komplikasi waktu lahir : Robekan perineum
3.      Post natal
a.  Kondisi anak : BB lahir 2970 gram, PB 48 cm
b.  Anak tidak mengalami kebiruan dan  icterus saat anak lahir
C.     Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : Alergi (-), asma (Ö), TBC (-), Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), stroke (-), anemia (-), hemofilia (-), artritis (-), Migrein (-), DM (-), Kanker (-), Jiwa (-),




·         Genogram








 











Keterangan :
: Laki-laki                    : Perempuan                    : Hubungan perkawinan
: Klien                          : Tinggal serumah

IV.  Riwayat Immunisasi
No
Jenis immunisasi
Waktu pemberian
Reaksi setelah pemberian
1.
2.
3.
4.
5.
BCG
DPT (I,II,III)
Polio (I,II,III,IV)
Campak
Hepatitis
Belum pernah mendapatkan imunisasi


V.     Riwayat Tumbuh Kembang
A.    Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan  : 2900 gram
2. Tinggi badan : 48 cm
3. Waktu tumbuh gigi   (belum ada)


B.     Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat pengkajian 6 hari
1. Berguling
2. Duduk
3.
Usia anak baru 2 bulan
 
Merangkap
4. Berdiri
5. Berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali
8. Berpakaian tanpa bantuan
VI.  Riwayat Nutrisi
A.     Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui setelah anak dilahirkan
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
3. Lama pemberian  tidak teratur
B.     Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian   :            ASI kurang
2. Jumlah pemberian   :            4 x 100 cc
3. Cara pemberian    :  Dengan dot
C.     Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
Jenis Nutrisi
Lama Pemberian
0 – 4 Bulan
4 – 12 Bulan
Saat ini
ASI + Susu formula
Asi sampai hari kedua kelahiran lalu diganti dengan susu formula sampai sekarang
VII.     Riwayat Psikososial
·         Keluarga tinggal dirumah sendiri
·         Lingkungan berada ditengah kota
·         Hubungan antar anggota keluarga harmonis
·         Pengasuh anak : orang tua dan nenek
VIII.  Riwayat Spiritual
·         Support sistem dalam keluarga baik
·         Kegiatan keagamaan : Shalat dan pengajian namun tidak teratur
IX.        Reaksi Hospitalisasi
1.      Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke rumah sakit karena batuk berlendir dan sesak. Saat ini orang tua sangat khawatir dan memikirkan keadaan yang terjadi pada anaknya. Orang tua mempersepsikan bahwa anaknya sakit karena penyakit keturunan dari keluarga ayahnya.
2.      Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Pemahaman anak tidak dapat dikaji
X.           Aktivitas sehari-hari
A.     Nutrisi
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.   Selera makan
2.   Menu makan
3.   Frekuensi makan
4.   Makanan pantangan
5.   Pembatasan pola makan
6.   Cara makan
7.   Ritual saat makan
Malas Minum Susu
PASI
Setiap anak menangis
---
---
Diberikan mll dot
---
Malas menyusui
Susu formula
4 x 100 cc
---
---
Diberikan mll dot
---

B.      Cairan
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.      Jenis minuman
2.      Frekuensi minum
3.      Kebutuhan cairan
4.      Cara pemenuhan
PASI
Sesuai keinginan
Tidak diketahui
Diberikan mll dot
PASI
4 x 100 cc
Tidak diketahui
Diberikan mll dot

C.      Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.      Tempat pembuangan
2.      Frekuensi (waktu)
3.      Konsistensi
4.      Kesulitan
5.      Obat pencahar
Tempat cucian
BAB 2 x dan BAK 3-4 x/hari
Lunak
-----
-----
WC
BAB 2 x BAK  mll kateter
BAB lunak
-----
-----
D.     Istirahat tidur
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.   Jam tidur
-      Siang
-      Malam
2.   Pola tidur
3.   Kebiasaan sebelum tidur
4.   Kesulitan tidur

Tidak tentu
20.00 – 07.00
tidak teratur
Diberikan PASI
------

Tidak tentu
Tidak tentu
Tidak teratur
----
----

E.      Personal Hygiene
Kondisi
Sebelum Sakit
Saat Sakit
1.   Mandi
~        Cara
~        Frekuensi
~        Alat mandi

Dimandikan
1 x sehari
Pakai sabun

Dilap basah
1 x sehari
Dengan air hangat

XI.        Pemeriksaan Fisik
A.     Keadaan umum klien : Sakit sedang
B.     Tanda-tanda vital

~   S u h u : 36,5OC
~   N a d i  : 164 x/menit
~   Respirasi           : 68 x/menit
~   Tekanan darah : Tidak diketahui

C.      Antropometri
~        Tinggi Badan              :  48 cm
~        Berat Badan                :  2900 gram
~        Lingkar lengan atas     :  12 cm
~        Lingkar kepala            :  42 cm
~        Lingkar dada               :  36 cm
~        Lingkar perut              :  32 cm
~        Skin fold                     :  ----
D.     Sistem pernapasan
~        Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung (+), sekret  (+)
~        Leher : pembesaran kelenjar tidak teraba
~        Dada :
o   Bentuk dada normal
o   Perbedaan ukuran AP dengan transversal 1 : 1
o   Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ada
o   Suara napas ronghi (+), Stridor (-), whezing (-), rales (-), cyanosis
o   Anak sulit bernapas
~        Clubbing finger (-)
E.      Sistem Cardiovaskuler
~        Conjunctiva icterus, bibir pucat dan kering, arteri karotis teraba lemah
~        Suara jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-)
~        Capillary refilling time < 2 detik
F.       Sistem Pencernaan
~        Sklera : tidak icterus
~        Mulut :  bibir kering, labio skizis (-)
~        Gaster : kembung (+), gerakan peristaltic (+)
~        Anus: tidak terdapat tanda iritasi
G.     Sistem indra
1.      Mata
~        Kelopak mata ; udema (-), Bulu mata tidak mudah rontok, alis ada,
~        Visus (tidak dapat dikaji)
~        Lapangan pandang : Tidak dapat dikaji
2.      Hidung
~        Penciuman : Tidak dapat dikaji, trauma (-), Sekret (+)
3.      Telinga
~        Keadaan daun telinga : simetris kiri dan kanan, kanal auditoris bersih
H.     Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
~   Status mental : GCS E4M6V5
~   Kesadaran : Composmentis



2. Fungsi cranial
N.  I                    :  Tidak dikaji
N. II                    :  Visus tidak dapat dikaji, lapangan pandang tidak dapat dikaji
N. III, IV, VI       :  Gerakan bola mata : Nistagmus (-) pupil isokor
N. V                    :  Sensorik : tidak dapat dikaji, motorik : tidak dapat dikaji
N. VII                 : Sensorik : mampu membuka dan menutup mata
N. VIII                :  Dapat mendengar, keseimbangan sulit dinilai
N. IX                  :  Tidak dapat dinilai
N. X                    :  Gerakan ovula tidak bisa dinilai
N. XI                  :  Sternocleomastoiditis tidak ada, trapesius sulit dinilai
N. XII                 :  Gerakan lidah sulit dinilai
3. Fungsi motorik : Massa otot : massa otot menurun, tonus otot  normal
4. Fungsi sensorik : Bereaksi terhadap sentuhan dan suhu
5. Fungsi cerebellum : tidak dikaji
6. Refleks : Bisep & trisep (tidak dilakukan), babinski (+)
7. Iritasi meningen : tidak dinilai
I.        Sistem Muskulo Skeletal
~        Kepala : Bentuk kepala normochepal
~        Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-)
~        Pelvis : tidak dapat dinilai
~        Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah
~        Kaki : Terpasang infuse pada tangan kiri, bengkak (-)
~        Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap
J.        Sistem Integumen
1.      Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut
2.      Kulit : warna sawo matang, hangat, kelembaban (+), erupsi (-), ruam (-)
3.      Kuku : tidak mudah patah, kebersihan baik
K.     Sistem Endokrin
o   Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai
o   Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-)
o   Diaforesis (-)
L.      Sistem Perkemihan
o   Udema palpebra (-), moon face (-), udema anasarka (-)
o   Keadaan kandung kemih ; massa (-)
o   Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)
M.    Sistem Reproduksi
Labia mayora dan labia minora bersih, secret (-)
N.     Sistem Imun
Tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang

XII.     Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A.     0 – 6 Tahun (Dengan menggunakan DDST)
1. Motorik kasar   : 
2. Motorik halus   : Mengangkat tangan
3. Bahasa              :  Mampu mengatakan “oo” dan tertawa
4. Personal social  :  Mampu memegang tangan, tersenyum dengan spontan, berespon terhadap senyuman
B.      6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif       :
2. Perkembangan Psikoseksual         :
3. Perkembangan Psikososial  :

XIII.  Test Diagnostik
A.     Laboratorium
1.      Darah Rutin (27-07-2005)
WBC       : 7,4  m/m3                            (  5 – 10 m/m3 )
RBC        :                              4,16, m/mm3                               ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV       : 75,3 fl                                 ( 82,0 – 92,0 fl )
HCT        : 30,9 %                                ( 40.0 – 48.0 % )
MCH       : 20,4 pg                                ( 27,0 – 31,0 pg )
MCHC    : 27,5 g/dl                             ( 8,0 – 12,0 g/dl )
Hb           : 8,5 g/dl                               ( 12,0 – 16,0 )
PLT         : 0,23 %                                ( 6,0 – 10 % )

B.     Foto Rotgen
Beluam ada
C.     CT Scan : Tidak dilakukan
XIV.   Terapi saat ini
~        Pemberian oksigen ½  L/menit
~        IVFD Dextrose 5 %  36 tetes/ menit
~        Dexamethasone 2 x 1 mg
~        Gentamisin 2 x 12,5 mg
~        Ampicillin 4 x 125 mg
~        PASI  4 x 100 cc / hari

DATA FOCUS
DATA SUBJEK :
-          Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas
-          Ibu klien mengatakan anaknya batuk berlendir
-          Ibu klien mengatakan apakah anaknya bisa sembuh
-          Ibu klien mengatakan anaknya menderita sakit akibat penyakit keturunan
-          Ibu klien cemas memikirkan keadaan anaknya

DATA OBJEK :
~        Keadaan umum lemah
~        TTV : TD : Tidak dikaji, P : 68 x/menit, N : 164 x/menit, S : 36 oC
~        Rongkhi (+)
~        Terpasang oksigen nasal canule ½ L/menit
~        Terpasang infuse Dext 5 %  36 tetes/menit
~        Pemberian makanan PASI  4 x 100 cc/hari
~        Mukosa bibir kering
~        Klien tampak sesak
~        Bernapas dengan menggunakan otot bantu/retraksi dinding dada (+)
~        Pernapasan cuping hidung

PENYIMPANGAN KDM

Bakteri, virus dan jamur


 
Invasi ke traktus urinarius


 
Reaksi inflamasi pada alveolus dan parenkin
 




                                 
 



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan
Ditemukan
Teratasi
1
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen
27 – 07 – 05
Belum teratasi
2
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
27 – 07 – 05
Belum teratasi
3
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse
27 – 07 – 05
Belum teratasi
4
Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi
27 – 07 – 05
Belum teratasi

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien     : Anak “A”                                                                                                      Ruang Rawat  : Lontara IV Bawah
Umur               : 2 bulan                                                                                                          Diagnosa         : Brongkhopneumonia
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
1
Rabu, 27 Juli 2005
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan organ brongkhus dan alveoli akibat dari invasi kuman pathogen:
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernapas
DO :
-   Klien tampak sesak
-   Bernapas dengan menggunakan otot bantu
-   Klien tampak pucat
-   Pernapasan 68 x permenit
-   Rongkhi (+)
-   Terpasang oksigen ½ Liter permenit
Klien akan menunjukkan frekuensi napas dalam batas normal dan tidak mengalami cyanosis dengan kriteria :
-          Sesak (-)
-          Retraksi dinding dada (-)
-          Kebiruan (-)
-          P : < 30-40 x/menit
1.  Kaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada


2.  Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling


3.  Pertahankan jalan napas paten, tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan
4.  Auskultasi bunyi napas




5.  Pantau dengan ketat TTV

6.  Penatalaksanaan pemberian oksigen ½  L/menit
§ Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan tak simetris sering terjadi karena kerusakan organ paru atau karena adanya cairan
§ Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam dan menggigil sedangkan cianosis pada membrane mukosa menunjukkan hipoksia sistemik
§ Meningkatkan ekspansi paru dan upaya pernapasan


§ Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventius merupakan indicator dari kongesti/udema interstitial, atelektasis
§ Indikator kemajuan terapi yang telah diberikan
§ Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan upaya/progresi asidosis respiratorik dan untuk menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat


IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
1
28 – 07 -05

07.45

08.00



08.15




09.00

12 .00

14..30

16.00

18.30

20.00

23.00

04.00

06.00

(6)  Memberikan oksigen ½  L/menit

 (1 )Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada.
-          Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan
-          Pernapasan 62 x permenit

(2) Mngobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
-          Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan

(3) Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan

(4) Mengobservasi  bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)

(5) Mengukur  TTV : nadi : 130 x permenit, pernapasan 58 kali permenit

(5) Mengukur  TTV : nadi : 124 x permenit, pernapasan 58 kali permenit

(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan

(5) Mengukur  TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 60 kali permenit

(5) Mengukur  TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 56 kali permenit

(4) Mengobservasi  bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)

(5) Mengukur  TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit

Jumat, 29 Juli 2005 jam 06.00
S    :  “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sulit bernapas “
O   :  Nadi : 120x/menit dan
         Pernapasan : 62x/menit
Terpasang O2 ½ L/menit
A   :  Frekuensi napas belum dlam batas normal
P    :  Lanjutkan intervensi,2 3 , 4, 5 dan 6

No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
1
29 – 07 -05

07.45

08.00



08.15




09.00

12 .00

14..30

16.00

18.30

20.00

23.00

04.00

06.00

(6)  Memberikan oksigen ½  L/menit

 (1 ) Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada.
-          Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan
-          Pernapasan 56 x permenit

(2)  Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
-          Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan

(3) Mengatur posisi pasien pada posisi miring kekiri dan kepala ditinggikan

(4) Mengobservasi  bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)

(5) Mengukur  TTV : nadi : 132 x permenit, pernapasan 64 kali permenit

(5) Mengukur  TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit

(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan

(5) Mengukur  TTV : nadi : 116 x permenit, pernapasan 56 kali permenit

(5) Mengukur  TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 50 kali permenit

(4) Mengobservasi  bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)

(5) Mengukur  TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 48 kali permenit

Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.00
S    :  “ ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi
O   :  Nadi : 120x/menit dan
         Pernapasan : 62x/menit
Terpasang O2 ½ L/menit
A   :  Frekuensi napas belum dlam batas normal
P    :  Lanjutkan intervensi 2 3 , 4, 5 dan 6



NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
2
Rabu, 27 Juli 2005
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme akibat proses infeksi
DS:
Ibu klien mengatakan anaknya malas makan dan minum
DO :
o   Mukosa bibir kering
o   S u h u       : 36OC
o   Diet PASI 4 x 100 cc perhari


Anak menunjukkan perbaikan status nutrisi dengan kriteria :
-      Napsu makan meningkat
-      BB sesuai denga  tumbuh kembang


1.      Identifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah

2.      Auskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen





3.      Beri makanan pengganti ASI 4 x 100 cc


4.      Timbang berat badan tiap minggu



§  Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah

§  Bunyi usus mungkin menurun/tidak ada bila proses penyakit berat. Distensi abdomen terjadi sebagaian akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin dari bakteri pada traktus gastro intestinal

§  Menjamin intake nutsi yang adekuat akibat anak malas menyusui

§  Alat ukur untuk mengetahui perkembangan/kemajuan terapi yang diberikan











No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
2
28 – 07 -05

08.00


08.15


09.00



14.00

18 .00

21..30

06.00


07.30

(1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+)

(2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+)

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 70 cc

(4) Menimbang berat badan : 2940 gram

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 100 cc

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 80 cc

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 100 cc

(2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+)

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 50 cc

Jumat, 29 Juli 2005 jam 07.30
S    :  “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “
O   :  BB : 2940 gram
PASI ± 400 cc
A   :  Dapat mempertahnkan supan nutrisi yang adekuat
P    :  Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4







No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
2
29 – 07 -05

08.00


08.15


09.00



14.00

18 .00

21..00

21.00

(1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+)

(2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+)

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 100cc

(4) Menimbang berat badan : 2950 gram

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 100 cc

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 70 cc

(3) Beri makanan pengganti ASI 100 cc. Dihabiskan ± 100 cc

(2) Mengauskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen. Ronghi (+), retraksi dinding dada (+)


Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.00
S    :  “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “
O   :  BB : 2940 gram
PASI ± 450 cc
A   :  Dapat mempertahnkan supan nutrisi yang adekuat
P    :  Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4







NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
3
Rabu, 27 Juli 2005
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse dan penurunan imunitas tubuh
Tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria :
o  TTV dalam batas normal
o  Tidak ditemukan adanya tanda-tanda radang

1.      Pertahankan teknik aseptik dan cuci tangan yang tepat bagi pasien,

2.      Pantau suhu secara teratur, catat munculnya tanda klinis dari proses infeksi



3.      Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan pernapasan. Auskultasi adanya disritmia


4.      Penatalakasaan pemberian obat
  • Dexamethasone 2 x 1 mg jam 18.00 dan 06.00
  • Gentamisin 2 x 12,5 mg jam 18.00 dan 06.00
  • Ampicillin 4 x 125 mg jam 16.00 – 21.00 – 03.00 – 09.00
·     Menurunkan risiko infeksi sekunder



·     Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosem, ia akut; atau terjadi penyebaran patogen secara hematogen/sepsis

·         Adanya roghi, mengi men cerminkan adanya akumu lasi sekret Disritmia ada nya infeksi endogen seperti miokarditis

·         Obat yang dipilih sesuai tipe infeksi











No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
3
28 – 07 -05

08.00

08.15

09.00

12.00


18.00


20.15

24 .00

06.00



(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan

(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,4 oC

(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia  (-)

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV


(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV

(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV

(2) Mengukur suhu tubuh anak 36 oC

Jumat, 29 Juli 2005 jam 07.30
S    :  ------------
O   :  ------------
A   :  Tidak terjadi infeksi
P    :  Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4




No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
3
28 – 07 -05

07.40

08.00

08.30

12.00

18.00


20.15

24 .00

06.00



(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan

(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,7 oC

(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia  (-)

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV

(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV

(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV

(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,2 oC

Jumat, 29 Juli 2005 jam 21.30
S    :  ------------
O   :  ------------
A   :  Tidak terjadi infeksi
P    :  Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4







NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
4
Rabu, 27 Juli 2005
Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi ditandai dengan :
 DS :
·         Ibu klien mengatakan belum mengerti tentang penyakit anaknya

DO : Motivasi ibu untuk bertanya ada
Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan dengan kriteria :
·     Mengerti dan tahu cara merawat anaknya
1.     Identifikasi tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh anaknya




2.     Beri informasi dalam bentuk segmen yang singkat dan sederhana

3.     Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan kebutuhan; ganti linen yang basah dan kotor




4.     Berikan penjelasan ulang mengenai timbulnya tanda/gejala yang membutuhkan penangan medis dengan segera.

5.     Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan secara rutin

·         Mengetahui sejauh mana persepsi dan pengetahuan keluarga sehingga mem-bantu dalam penentuan materi penyuluhan yang akan diberikan kepada keluarga

·         Mempermudah proses mengingat


·         Sepsis neonatorum berhubungan dengan mikrorganisme yang dapat dicegah dengan memperhatikan sanitasi dan  bertindak dengan teknik septic dan antiseptic

·         Evaluasi dan intervensi awal dapat mencegah kambuhnya penyakit/berkembangnya komplikasi

·         Penting sekali untuk mengetahui perkembangan penyembuhan


No Dx
Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi
4
Kamis, 28/07/05
11.00



11.30




14.15


14.30

(1) Menanyakan kepada keluarga tentang pemahaman dan persepsi keluarga terhadap penyakit yang iderita oleh anaknya. “ Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sakit karena infeksi, tapi tidak tahu cara perawatan dan tindakan pengobatan yang diberikan pada anaknya “

(2) Memberikan informasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit, penyebab dan cara pengobatan serta perawatannya. “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “

(3) Berdiskusi dengan ibu tentang tata cara perawatan dan pemberian makan melalui sonde dan pentingnya segera mengganti linen yang basah atau kotor

(4) Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang perlu dilaporkan segera bila anak mengalami : Kebiruan, demam tinggi

Kamis, 28 Juli 2005
S    :  “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “
O   :  Ibu tampak tenang
A   :  Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan
P :
(1)  Berikan informasi yang dibutuhkan oleh keluarga
(5) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap tindakan yang baru pertama kali diberikan kepada pasien



Posting Komentar