SURAT KETERANGAN ANAK KANDUNG

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN BATALAIWORU

KELURAHAN LAIWORU

JL. Lumba-Lumba Lrg Aswaja Praja No………………Raha

SURAT KETERANGAN

 No.                

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Laiworu memberi keterangan kepada :  

Nama                           : LA ODE ANDY MUNA

Tempat/tanggal lahir   : Lasunapa, 08 – 08 – 1966

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Swasta

Status                          : Kawin

Alamat/ Domisili         : Jln. Lumba-Lumba, RT 01 RW 03, Kel. Laiworu

Bahwa benar-benar yang bersangkutan adalah anak kandung saya dari ibu Wa Ode Sine dan saudara Kandung dari Wa ode Anda

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan seperlunya.

Laiworu, 27 Januari 2016 Lurah Laiworu ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si NIP. 19830822 200212 1 001