Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
4. Hipertermi b/d proses penyakit
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
10. Kerusakan  integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning

1.    Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping

2.      Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -         Dispneu, Penurunan suara nafas -         Orthopneu -         Cyanosis -         Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -         Kesulitan berbicara -         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -         Mata melebar -         Produksi sputum -         Gelisah -         Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. -         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway suction §  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning §   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. §  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning §  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. §  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal §  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan §  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal §  Monitor status oksigen pasien §  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion §  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2	Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler	NOC : v Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri	NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan v  Tidak ada ortostatikhipertensi v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v  memproses informasi v  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter	Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v  Monitor adanya paretese v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung v  Monitor kemampuan BAB v  Kolaborasi pemberian analgetik v  Monitor adanya tromboplebitis v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
4	Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·         serangan atau konvulsi (kejang) ·         kulit kemerahan ·         pertambahan RR ·         takikardi ·         saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -          penyakit/ trauma -          peningkatan metabolisme -          aktivitas yang berlebih -          pengaruh medikasi/anastesi -          ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -          terpapar dilingkungan panas -          dehidrasi -          pakaian yang tidak tepat	NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v  Suhu tubuh dalam rentang normal v  Nadi dan RR dalam rentang normal v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman	NIC : Fever treatment §  Monitor suhu sesering mungkin §  Monitor IWL §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tekanan darah, nadi dan RR §  Monitor penurunan tingkat kesadaran §  Monitor WBC, Hb, dan Hct §  Monitor intake dan output §  Berikan anti piretik §  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam §  Selimuti pasien §  Lakukan tapid sponge §  Berikan cairan intravena §  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila §  Tingkatkan sirkulasi udara §  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam §  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu §  Monitor TD, nadi, dan RR §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan §  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5	Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC: v  Fluid balance v  Hydration v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor vital sign ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Lakukan terapi IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi
6	Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional	NOC : v  Electrolit and acid base balance v  Fluid balance v  Hydration Kriteria Hasil: v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan	NIC : Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan diuretik sesuai interuksi ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP, HR, dan RR ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema
7	Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi	NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan	NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
8	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
9	Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.	NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process v  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik v  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. v  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat v  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat v  identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat v  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat v  Hindari harapan yang kosong v  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat v  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit v  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan v  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan v  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat v  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
10	Kerusakan  integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -          Gangguan pada bagian tubuh -          Kerusakan lapisa kulit (dermis) -          Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : -          Hipertermia atau hipotermia -          Substansi kimia -          Kelembaban udara -          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -          Immobilitas fisik -          Radiasi -          Usia yang ekstrim -          Kelembaban kulit -          Obat-obatan Internal : -          Perubahan status metabolik -          Tulang menonjol -          Defisit imunologi -          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -          Perubahan sensasi -          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -          Perubahan status cairan -          Perubahan pigmentasi -          Perubahan sirkulasi -          Perubahan turgor (elastisitas kulit)	NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v  Tidak ada luka/lesi pada kulit v  Perfusi jaringan baik v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management §  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §  Hindari kerutan padaa tempat tidur §  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali §  Monitor kulit akan adanya kemerahan §  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan §  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien §  Monitor status nutrisi pasien §  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
11	Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan -        Gelisah -        Insomnia -        Resah -        Ketakutan -        Sedih -        Fokus pada diri -        Kekhawatiran -        Cemas	NOC : v  Anxiety control v  Coping v  Impulse control Kriteria Hasil : v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v  Vital sign dalam batas normal v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·         Gunakan pendekatan yang menenangkan ·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·         Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres ·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·         Dorong keluarga untuk menemani anak ·         Lakukan back / neck rub ·         Dengarkan dengan penuh perhatian ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan