do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Sabtu, 26 Maret 2016

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA Ny “E” DENGAN MASALAH ANEMIA RINGAN DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU TANGGAL 20 JANUARI 2016 ( SOAP )



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA Ny “E” DENGAN MASALAH ANEMIA RINGAN
DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL 20 JANUARI 2016
( SOAP )



 








                                                                                   
DI SUSUN OLEH

RAHMANINGSIH
PSW.B.2013.IB.0080










YAYASAN PENDIDIKAN SOWITE
AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA RAHA
KABUPATEN MUNA
2016

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI
PADA Ny “E” DENGAN MASALAH ANEMIA RINGAN
DI RUANG POLI KIA PUSKESMAS KATOBU
TANGGAL 20 JANUARI 2016
( SOAP )


No. Register                : 
Tanggal Kunjungan     :  20 Januari 2016, Jam : 09.00 WITA
Tanggal Pengkajian     :  20 Januari 2016, Jam : 09.20 WITA


IDENTITAS PASIEN
Nama                  :  Ny.”E” / Tn”R
Umur                  :  27 tahun / 29 tahun
Suku                   :  Muna / Muna
Agama                :  Islam / Islam
Pendidikan         :  SMP / SMA
Pekerjaan            :  IRT / Swasta
Pernikahan Ke    :  I ( Pertama )
Lama Menikah   :  ± 10 tahun
Alamat               :  Watonea

DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1.        Hamil yang ke-3  dan tidak pernah keguguran.
2.        Umur kehamilan ± 7 bulan lebih
3.        HPHT tanggal 31 Mei 2015
4.        Mulai merasakan pergerakan janinnya sejak UK ± 5 bulan sampai sekarang dan sering bergerak aktif disisi kanan perut Ibu
5.        Tidak pernah mengalami pendarahan pervaginam, sakit kepala hebat, gangguan penglihatan, bengkak pada wajah dan tungkai,dan nyeri perut
6.        Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV,/ AIDS
7.        Sudah mendapat imunisasi TT
8.        Ibu kadang merasa pusing.
9     Pemenuhan kebutuhan dasar Ibu
a.       Kebutuhan Nutrisi
Makan 1-2 x sehari  nasi, ikan, kadang sayur, dan buah    
Minum ± 8 gelas / hari
b.      Kebutuhan Eliminasi
-          BAK 5-7 kali / hari, tidak ada gangguan eliminasi BAK.  
-          BAB 1-2 kali / hari. Tidak ada gangguan eliminasi BAB
c.       Personal Hygiene
Keramas 2-3x/ minggu, mandi 2x / hari, sikat gigi pada pagi hari dan sebelum tidur, genetalia dan anus dibersihkan tiap habis mandi, BAK/BAB, pakaian diganti tiap kali kotor dan kuku dipotong tiap kali panjang.
d.      Istrahat / Tidur
Tidur siang kadang-kadang dan pada malam hari istrahat/tidur ± 7 jam.

DATA OBYEKTIF (O)
1.        KU Ibu     :  Baik
2.        Kesadaran            :  Composmentis
3.        BB            :  49 kg
TB            :  155 cm
LILA        :  22,3 cm

4     Tanda-tanda Vital
-          Tekanan darah            :  90 /70 mmHg
-          Nadi                           :  80 x/ menit
-          Suhu                           :  36,5°C
-          Pernapasan                 :  20 x / menit
5        Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala, Bersih, tidak teraba benjolan
b.      Wajah tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, oedema (-)
c.       Mata, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d.      Leher, tidak ada pembesaran pada kelenjat tyroid, tidak ada pelebaran vena jugularis, dan pembuluh limfe
e.       Payudara, putting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak teraba benjolan/massa, ASI (-)
f.       Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan tidak ada luka bekas operasi, nampak linea nigra
-            Pengukuran
TFU       :  31 cm
   LP       :83  cm
   TBJ      :2573   gram
-            Pemeriksaan Leopold
Leopold I           :  pertengahan pusat
Leopold II         :  Punggung Kanan
Leopold III        :  Kepala
Leopold IV        :  Konvergen ( belum masuk PAP)
-            DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut sebelah kanan dengan frekuensi 140x/menit
g.      Genetalia, tidak dilakukan
h.      Ekstremitas Atas dan Bawah : Oedema (-), Varises (-), Refleks Patella (+) kiri dan kanan.







ASSESMENT ( A­­­)
GIII PII AO, Uk 32 minggu 5 hari, puka, kepala, konvergen, intrauterine, tunggal, hidup, ku ibu dan janin baik dengan anemia ringan  

PLANNING (P)
Tanggal           :  20 Januari 2016
Jam                  :  09.30 WITA
1.        Menyampaikan hasil pemeriksaan dan keadaan Ibu saat ini
Hasil :  Keadaan Umum Ibu baik  dan mengetahui keadaannya saat ini
2.        Menganjurkan ibu untuk banyak istrahat dan banyak mengonsumsi makanan bergizi terutama sayuran hijau
Hasil  :  Ibu mu mengikuti anjuran petugas.
3.        Memberikan Health  Education ( HE ) pada Ibu tentang :
a.       Gizi Ibu hamil, meliputi :
-            Karbohidrat       :  Nasi, ubi, jagung, roti
-            Protein               :  Ikan, tahu, tempe telur
-            Lemak                :  Daging, kacang-kacangan
-            Vitamin              :  Buah-buahan, papaya, pisang, tomat, jeruk
-            Mineral               :  Sayur-sayuran, bayam.
-            Air putih yang cukup  ± 8 gelas / hari ( ± 2 liter/hari )
b.      Istrahat yang cukup yakni ± 8 jam per hari.
Hasil  :  Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan tentang gizi ibu hamil dan istrahat yang cukup..
4.        Memberikan pada Ibu tablet Fe, Kalak, dan Vitamin C serta menganjurkan Ibu untuk mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara teratur.
Hasil :   Ibu mau mengikuti anjuran bidan dan mau mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara teratur.
5.        Memberikan suntikan TT2 pada Ibu
Hasil  :      Imunisasi TT2 telah diberikan
6.        Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada ibu hamil seperti pendarahan pervaginam, sakit kepala hebat, gangguan penglihatan, nyeri perut hebat, bengkak pada wajah dan tungkai, gerakan janin berkurang dan demam.
Hasil    :   Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya pada kehamilan.
7.        Menganjurkan Ibu untuk segera menghubungi petugas kesehatan jika menemukan salah satu tanda bahaya kehamilan juga menganjurkan Ibu untuk datang berkunjung kembali pada bulan depan atau kapan saja jika ada keluhan.
Hasil    :   Ibu mau menghubungi petugas kesehatan jika menemukan salah satu tanda bahaya kehamilan dan menganjurkan untuk berkunjung bulan depan.

FOLLOW UP
Diharapkan pada kunjungan berikutnya
1.        Keadaan umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal.
-          Tekanan darah            :  90-120 / 70-90 mmHg
-          Nadi                           :  60-100x / menit
-          Suhu                           :  36,5-37,5oC
-          Pernapasan                 :  16-24x / menit
2.        Pola makan Ibu teratur dengan frekuensi 3x / hari, dengan menu seimbang dan bergizi sehingga terjadi peningkatan berat badan.








Poskan Komentar