do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Kamis, 24 Maret 2016

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY ’A’ GI P0 A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 5 HARI IN PARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG DI BPS SAYANG BUNDA TANGGAL 02-02-2016 (SOAP)




PENDOKUMENTASIAN ASUHAN  KEBIDANAN    INTRANATAL   FISIOLOGI    PADA    NY  A   GI  P0   A0   UMUR   KEHAMILAN   39   MINGGU    5   HARI
     IN PARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG
DI BPS SAYANG BUNDA
TANGGAL 02-02-2016
                                                                    (SOAP)




 













DI SUSUN OLEH :

FATMAN SARI
0062





AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA RAHA

KABUPATEN MUNA

2016









PENDOKUMENTASIAN ASUHAN  KEBIDANAN    INTRANATAL   FISIOLOGI    PADA    NY  A   GI  P0   A0   UMUR   KEHAMILAN   39   MINGGU    5   HARI
     IN PARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN MASALAH NYERI PERUT TEMBUS BELAKANG
DI BPS SAYANG BUNDA
TANGGAL 02-02-2016
                                                                    (SOAP)

No. Register            : -
Tanggal masuk        : 02-02-2015, Jam 08.00 WITA
Tanggal pengkajian : 02-02-2015, Jam 13.00 WITA

A.      IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama                    : Ny.”A” / Tn.”N”
Umur                    : 26 Tahun / 27 Tahun
Suku                     : Muna / Bugis
Agama                  : Islam / Islam
Pendidikan           : S1 / S1
Pekerjaan              : IRT / PNS
Pernikahan ke       : I / I
Lama menikah      : ± 5 Tahun
Alamat                 : Jln.Abdul kudus

B.       DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
a.    Hamil pertama, belum pernah melahirkan, dan tidak pernah keeguguran.
b.    Hamil 9 bulan.
c.    HPHT tanggal 22-04-2015                  TP : 01-02-2016
d.   Merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 5 bulan sampai sekarang dan kuat dirasakan pada sebelah kiri ibu.
e.    Sejak amenorea tidak pernah mengalami perdarahan dan nyeri perut yang hebat.
f.     Sudah mendapatkan imunisasi lengkap dua kali.
g.    Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 01 Februari 2016
h.    Ibu mengatakan keluar lendir campur darah.







C.      DATA OBJEKTIF (O)
1.  Pemeriksaan Umum
a.    Keadaan umum ibu                        : Baik
b.    Kesadaran                                       : Composmentis
c.    Berat badan sebelum hamil            : 51 kg
d.   Berat badan pada saat hamil          : 60 kg
e.    Tinggi badan                                   : 160 cm
f.     Lingkar lengan atas                        : 23,5 cm
2.    Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah         : 100/70 mmHg
b. Nadi                                    : 80 kali/menit
d. Suhu                        : 36,8 o C
c. Pernapasan               : 22 kali/menit
3.  Pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi
a. Kepala dan rambut, bersih, tidak rontok, tidak berketombe.
b.    Wajah / Muka, ekspresi wajah meringis saat ada his, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema.
c.    Mata, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
d.   Hidung, bersih, tidak ada secret, tidak  ada polip.
e.    Telinga, tidak ada serumen, tampak  polyester.
f.     Mulut dan gigi, bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, lidah bersih tidak ada caries gigi.
g.    Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugulari
h.    Payudara, simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, hyperpigmentasi pada areola mamae, dan tidak ada retraksi dimpling, dan tidak ada benjolan, colostrums sudah keluar bila ditekan.
i.      Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, terdapat linea nigra, striae albicans, tonus otot perut tegang, tidak ada  bekas luka operasi.
Pengukuran :
·           Tinggi Fundus Uteri       : 34 cm
·           Lingkar perut                 : 96 cm
·           Tafsiran berat janin        : 3264 gram

Leopold I     :  Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prossesus xifoideus, pada fundus teraba lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II   : Pada perut sebelah kanan ibu teraba bagian janin yang datar, keras, dan memanjang seperti papan (pungung kanan).
Leopold III : Pada bagian bawah  perut ibu teraba bagian janin  yang keras, bundar dan melenting (kepala.)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk Pintu Atas Panggul (divergen), (penurunan kepala 3/5).
                          DJJ frekuensi 137x/menit, terdengar jelas dan kuat.
Kontraksi Utrus : teratur (4 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik).
j.   Genitalia / Vulva dan Anus
Inspeksi    :   Tampak pengeluaran lendir campur darah, tidak ada varices, dan tidak ada candiloma acuminata serta  tidak ada hemoroid.
Palpasi     :   Pemeriksaan Dalam (VT)
                Tanggal :02 Februari 2016 Jam : 08.15 WITA.
                 Keadaan diding vagina elastis, porsio tipis, pembukaan 7 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi kepala ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan kepala hoddge II, molase (-),  kesan panggul normal (promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sebagian, dinding panggul lurus, spina isciadika tidak menonjol, os cosigiss melengkung, sudut arcus pubis tumpul), dan ada pelepasan lendir campur darah.
k.   Ekstremitas Atas, tidak ada oedema
l.     Ekstremitas Bawah
Inspeks  : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varices.
Palpasi   : Tidak ada oedema.

D.      ASSESMENT (A)

GI P0 A0, Umur kehamilan  39 minggu 5 hari, pungung kanan , presentase kepala, penurunan kepala 3/5, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif  dengan  masalah nyeri perut tembus belakang.




E.       PLANNING (P) 
Tanggal : 02 Februari 2016                                                          Jam : 08.15 WITA
1.        Melakukan senyum,sapa dan salam pada ibu.
Hasil : Ibu membalas senyum, sapa dan salam bidan dengan ramah.
2.        Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : Ibu mengerti dan setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.
2.        Mengobservasi TTV, DJJ, dan his setiap 30 menit dan observasi pembukaan serviks, penurunan kepala, dan urine setiap 4 jam.
Hasil :  a. Tanda-tanda vital
·      Tekanan Darah        :  120/80mmHg
·      Nadi                        :  80x/menit
·      Suhu                        :  37oC
·      Pernapasan              :  22x/menit
b.    Denyut Jantung Janin  :  137x/menit
c.    His                               :  4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
d.   Pemeriksaan dalam      :
e.    Keadaan dinding vagina elastis, porsio tipis, pembukaan 7 cm, Ketuban (+), Presentase kepala, posisi ubun-ubun kecil kanan depan, Penurunan kepala 3/5, molase (-), kesan panggul normal dan ada pelepasan lendir bercampur darah.
3.        Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan, berbaring miring kiri, atau memilih  nyaman.
                   Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan dengan berjalan-jalan.
4.        Menganjurkan ibu tehnik relaksasi atau pengaturan napas panjang terutama saat terjadi kontrksi.
Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan
5.        Menganjurkan pada ibu untuk Buang Air Kecil (BAK).
Hasil : Ibu sudah buang air kecil.
6.        Memberikan ibu makan dan minum di antara kontraksi.
Hasil : Ibu makan bubur dan minum air saat tidak ada his.
7.        Menganjurkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar.
Hasil : Ibu mengerti dengan apa yang telah dianjurkan dan melakukannya.
8.        Menganjurkan untuk selalu mengingat dan mendekatkan diri  kepada Tuhan serta memberikan dukungan moral.
Hasil : Ibu selalu berdoa dan menyebut nama Allah.
9.        Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan.
Hasil : Ibu memilih suami untuk pendamping persalinan.
10.    Menyiapkan alat dan bahan untuk persalinan sesuai APN.
Hasil : Alat dan bahan telah disiapkan yaitu :
a.       Dalam Bak Partus :
2      pasang handscoen steril
2      koher
1      buah ½ koher
1      buah gunting tali pusat
1      buah benang pengikat tali pusat
11.          buah spoit disposable steril 2,5 CC
Kapas steril dan kapas DTT secukupnya. 
                                                   
b.      Di luar Bak Partus :
Nierbeken
Pengisap lendir
Tensi meter
Stetoskop
Pengukur panjang badan
Celemek
Betadine
Thermometer
Larutan clorin dan air DTT
Timbangan bayi
4 buah tempat sampah
1 buah tempat plasenta
Tempat pakaian kotor ibu
c.    Persiapan Obat-obatan :
Oxytocin 6-8 ampul                                                                                                                                         Ergometrium
  Zalf mata
  Vitamin K
Vaksin Hepatitis B

d.   Persiapan Pakaian Ibu :
Alas bokong
Baju dan sarung bersih
Celana dalam
Gurita.

e.    Periapan Pakaian Bayi :
Handuk
Sarung
Bajuk
Popok bayi
Kaos kaki/tangan
Topi 

12.  Mendokumentasikan dengan partograf tentang hasil pemeriksaan untuk mengetahui kemjuan persalinan.
Hasil : Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dalam partograf.


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLGIS
KALA II PERSALINAN

Data Subyektif ( S )
a. Ibu mengatakan ingin buang air besar dan ada tekanan pada anus
b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
c. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

Data Obyektif (O)
a.       Keadaan umum ibu baik
b.      Pemeriksaan fisik
§  Adanya dorongan ingin meneran
§  Tekanan pada anus
§  Perineum menonjol
§  Vulva dan anus membuka
c.       Pemeriksaan dalam (VT), jam 10.10 Wita
§  Vagina elastis
§  Kesan panggul normal
§  Porsio tidak teraba
§  Pembukaan serviks 10 cm (pembukaan lengkap)
§  Ketuban (-), tidak ada penumbungan
§  Presentase kepala
§  Posisi ubun-ubun kiri kecil kiri depan
§  Molasse 0
§  Penurunan kepala 0/5 (hodge IV)
§  Adanya pelepasan lendir campur darah
d.      Kontraksi uterus 5x/10 menit durasi >60x/detik
e.       DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 140x/menit

ASSESMENT (A)
Inpartu kala II, Keadaan umum ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )
1.      Mengenali tanda gejala kala II, yaitu adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.
Hasil : Adanya dorongan untuk meneran,adanya tekanan pada anus,perineum    menonjol dan untuk membuka.

2.      Memeriksa kerlengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin.
Hasil :  Alat dan bahan lengkap
3.      Memakai celemek plastic.
Hasil :  Celemek terpasang di badan
4.      Mencuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan dengan handuk bersih.
Hasil :  Kedua tangan sudah di cuci.
5.      Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Hasil :  Sarung tangan terpasang.
6.      Mengisap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan.
Hasil :  Oxytosin sudah diisap.
7.    Melakukan vulva hygiene.
Hasil :  Vulva hygiene sudah diklakukan
8.      Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil :  Pembukaan 10 cm,penurunan kepala 0/5
9.      Melakukan dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan clorin 0,5 % kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci kembali ke dua tangan.
Hasil :  Dekontaminasi sudah di lakukan, kedua tangan telah di rendam  dalam larutan clorin dan heand scoen telah di rendam dalam keadaan terbalik
10.  Mendengarkan Denyut Jantung
Hasil :  Hasil Denyut Jantung Janin 146x/ menit
11.  Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap.
Hasil :  Ibu mengerti dan memahami pemberitahuan bidan.
12.  Memberitahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Hasil :  Keluarga membantu ibu mengambi posisi dorsal recumbent
13.  Memimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makanan dan minuman jika His lemah.
Hasil :  Ibu di beri air gula saat his melemah.
14.  Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam belum ada dorongan untuk meneran.
Hasil :  Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.
15.  Memasang handuk bersih di atas perut ibu, saat kepala bayi berada di introitus vagina.
Hasil :  Handuk bersih sudah di letakan di atas perut ibu.
16.  Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian.
Hasil :  Alas bokong telah di pasang
17.  Membuka tutup partus set lalu memakai sarung tangan DTT.
Hasil :  Alas bokong telah di pasang
18.  Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Hasil :  Sarung tangan telah dipakai.
19.  Memimpin persalinan setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dan menyokong perineum serta menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat.
Hasil : Tangan melindungi perineum,dan tangan yang lain menahan puncak      kepala
20.  Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
Hasil :  Tidak ada lilitan tali pusat
21.  Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna.
Hasil :  Kepala bayi melakukanputaran paksi luar secara spontan.
22.  Melahirkan bahu secara bipariental.
Hasil : Gerakkan ke arah atas dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
23.  Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur.
Hasil :  Bayi lahi spontan, LBK, jenis kelamin perempuan
24.  Melakukan penilaian pada bayi
Hasil :  Bayi menangis kuat warna kulit kemerahan
25.  Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di keringkan dan membungkus bayi dengan srung bersih dan kering.
Hasil :  Bayi terbungkus di atas peut ibu



















PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS
KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)
1.      Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
2.      Ibu mengatakan bayinnya sudah lahir.
3.      Ibu mengatakan plasenta belum lahir

DATA OBJEKTIF (O)
Adanya tanda-tanda perlepasan plasenta yaitu semburan darah secara tiba-tiba, tali pusat bertambah panjang, perubahan tinggi fundus.

ASSEMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
Tanggal 02 Februari 2016                                                       Jam : 10.30 WITA  
1.      Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal.
Hasil :  Teraba tunggal
2.      Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin.
Hasil :  Ibu bersedia di suntik.
3.      Memberikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler.
Hasil :  Ibu di suntik di 1/3 paha bagian luar.
4.      Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat.
Hasil :  Memotong dan mengikat tali pusat
5.      Melakukan pemotongan tali pusat dan pengikatan tali pusat dengan simpul kunci.
Hasil :  Pemotongan telah di lakukan
6.      Meletakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak kulit tubuh antara bayi dan ibu.
Hasil :  Ibu setuju dan terlihat bahagia dan bayinya langsung menyusui
7.      Menyelimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi.
Hasil :  Tidak terjadi hipotermi dan bayi merasa nyaman.
8.      Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan  cara tangan kanan   meregangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri menekan uteruske arah dorsal cranial.
Hasil :  Tali pusat bertambah panjang dan semburan darah tiba-tiba
9.      Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri  menekan ke arah dorsal kranial sehingga plasenta terlepas. Saat plasenta terlepas 2/3 bagian di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan memegang plasenta dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah robekan selaput plasenta.
Hasil :  Plasenta lahir setelah 10 menit setelah bayi lahir.
10.  Melakukan  masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse.
Hasil :  Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau melakukannya
11.  Memeriksa plasenta dan selaputnya.
Hasil :  Plasenta lahir lengkap
12.  Menyimpan plasenta di tempat yang telah di sediakan.
Hasil :  Plasenta di simpan di kantong tempat plasenta
13.  Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi perdarahan.
Hasil :  Robekan pada jalan lahir tidak ada, perdarahan ± 100 cc.
14.  Mengobservasi kontraksi uterus.
Hasil :  Kontraksi uterus baik,teraba keras dan bundar.



























PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
KALA IV


DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)
a.         Keadaan umum ibu baik
b.        Tanda-tanda vital :
1)        Tekanan darah          : 110/70 mmHg
2)        Nadi                          : 80 x/ menit
3)        Suhu                          : 37 ºC
4)        Pernapasan                : 18 x/ menit
c.         Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
d.        TFU setinggi pusat
e.         Perdarahan  ± 120 cc

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV (pengawasan), keadaan umum ibu dan bayi baik.

PLANNING (P)
Tanggal : 02 Februari 2016                                                          Jam : 13.20 WITA
1.      Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.
Hasil :  Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, perdarahan 250 cc.
2.      Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
Hasil :  Bayi tetap berada di dada ibu.
3.      Memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah   lahir.
Hasil :  Bayi telah diberikan suntikan vitamin K.
4.      Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian   vitamin K.
Hasil :  Bayi telah diberikan suntikan hepatitis B
5.      Menimbang dan berikan salep mata pada bayi.
Hasil : Bayi telah ditimbang, berat badan lahir 3100 gram dan telah diberikan   salep mata
6.      Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi uterus.
Hasil :  Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan bidan
7.      Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap  15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil :  Kontraksi uterus teraba keras dan bundar perdarahan ±  100 cc.
8.      Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit  pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil :  15 menit jam pertama : 30 menit jam  kedua       
-          Tekanan Darah          : 110/80 mmHg             
-          Nadi                           : 80 x / menit
-          Suhu                          : 37 oC           
-          Pernapasan                 : 18 x / menit              
Kandung kemih kosong
9.      Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik.
Hasil :  Tanda–Tanda Vital Bayi  :
-          Denyut Jantung         : 146 x / menit
-          Suhu                          : 36,oC
-          Pernapasan                 : 50x / menit
10.  Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,   rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi.
Hasil :  Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang kedalam tempat   sampah yang sesuai.
11.  Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang      sesuai.
Hasil :  Peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5 % dan    dibilas.
12.  Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering.
Hasil :   Ibu telah dibersihkan dan merasa nyaman
13.  Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan  makanan dan minuman yang diinginkan.
Hasil :   Ibu merasa nyaman, suami memberikan bubur hangat pada ibu
14.  Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci  dengan air DTT.
Hasil :   Tempat persalinan telah didekontaminasi.
15.  Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan cuci  dengan air DTT.
Hasil :   Sarung tangan telah didekontaminasi
16.  Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir.
Hasil :   Tangan telah di cuci di bawa air mengalir.
17.  Memberi Health Education pada ibu tentang KB.
Hasil :  Ibu mengerti dengan penjelasan bidan.
18.  Melengkapi partograf.
Hasil :  Ada pada partograf.


Poskan Komentar