SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN BATALAIWORU

DESA WAKORAMBU

 

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wakorambu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                                 :  LA HAMUNDU

Umur                                      : 51 Tahun

Jenis Kelamin                      : Laki – Laki

Tempat Tanggal Lahir         :  Raha, 31 Desember 1964  

Alamat                                    :  Jl. Wirabuana, Desa Wakorambu Kec. Batalaiworu

Pekerjaan                              : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Yang tersebut namanya diatas benar-benar telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal 21 Desember 2015, di Rumah Sakit Umum Raha Kabupaten Muna dan dikebumikan pada hari selasa tanggal 22 Desember 2015 di  Jl. Kartika Kel. Sidodadi Kec. Batalaiworu Kabupaten Muna.

Demikian surat keterangan ini dibuat  dan  diberikan pada yang bersangkutan untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui Camat Batalaiworu  .

WWakorambu, 31  Desember 2015 Kepala Desa Wakorambu MARUD