do-not-copy { -webkit-user-select:none; -khtml-user-select:none; -moz-user-select:none; -ms-user-select:none; user-select:none;

Jumat, 04 Maret 2016

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI



ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI
PADA BAYI NY “D” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR
DI RSIA SITI KHADIJAH MAKASSAR
TANGGAL 09-10-2015

No Register               : 04 26 29
Tgl Masuk                  : 08 Oktober 20015 ,jam 12.30 wita 
Tgl Partus                  : 09 Oktober 20015, jam 13.15 wita
Tgl Pengkajian         : 09 Oktober 20015, jam 14.00 wita
Nama Pengkaji         : SARIFA NILAWATI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   IDENTITAS
1.  IDENTITAS BAYI
Nama                              : Bayi Ny “D”
Umur                               : 1 hari
Tanggal/ jam lahir         : 09 - 10 – 2015 , jam 13.15 wita
Anak                               : 1 ( Satu)
Jenis kelamin                : perempuan 

2.  IDENTITAS ORANG TUA
Nama                               ; Ny “ D”  /  Tn “ F”
Umur                                : 26 thn    /  32 thn
Suku                                : Bugis  /  Makassar
Agama                             : islam    /  islam
Pendidikan                     : SMA    /  SMA
Pekerjaan ayah / ibu     : Karyawan Swasta /  Karyawan Swasta
Alamat                              : Jln Muh. Yamin Baru. No. 114 Makassar



B.   Data Biologis Tinjauan Kartu ANC
1.    Riwayat Kehamilan
a.    Ini kelahiran bayi Ny. “D” yang Pertama
b.    HPHT      : 23 – 02 – 2015
c.    HTP         : 30 – 11 – 2015
d.    Ibu memeriksakan kehamilannya 4 kali di RSIA Siti Khadijah Makassar
-       Tritester 1                 : 1 x pemeriksaan
-       Tritester 2                 : 1 x pemeriksaan
-       Tritester 3                 : 2 x pemeriksaan
e.    Umur kehamilan 36 minggu 3 hari
2.    Data bayi
a.    Bayi lahir tanggal 09 – 10 - 2015, jam 13.15 wita
b.    Masa gestasi 36 minggu 3 hari
3.    Riwayat Persalinan Sekarang
a.    GIII PII Ao
b.    Masa gestasi 36 minggu 2 hari
c.    Tempat bersalin            : RSIA Siti Khadijah Makassar
d.    Jenis persalinan           : SC
e.    Bayi lahir  cukup bulan
4.    Riwayat Bayi Baru Lahir
a.    Bayi lahir tanggal 09 Oktober 2015 , jam 13.15 wita, spontan, PBK, tidak langsung menangis, A/S : 8/10
b.    Jenis kelamin : perempuan
c.    Pemeriksaan antropometri :
-      BBL                         : 2300 gram   ( 2.500 – 4.000 gram )
-      BBS                         : 2350 gram
-      PB                            : 43 cm           ( 49 – 52 cm )
-      Lingkar kepala       : 33 cm           ( 33 – 35 cm )
-      Lingkar dada          : 27 cm           ( 34 – 36 cm )
-      Lingkar perut         : 22 cm           ( 30 – 34 cm )
-      LILA                         : 6,5     (9,5 – 11 cm
-      Apgar score            : 8/10 

NO.
TANDA
      0
     1
     2
    1
  2
1.

2.

3.

4.

5.
Frekuensi Jantung

Usaha nafas

Tonus otot

Reflex

Warna kulit


Tidak ada

Tidak ada

Lumpuh

Tidak beraksi

Biru pucat
<100
Lambat
Ekstremika fleksi sedikit
Gerakan sedikit
Tubuh kemerahan
Tabung dan kaki biru
> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif




Seluruh tubuh kemerahan 

2

1
1

2

2
2

2
2

3

1

Jumlah



8
10

5.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Bayi
a.   Nutrisi
-      Kemampuan mengisap masih lemah
-      Bayi diberi pembantu ASI ( susu formula tiap 2 jam sebanyak 30 cc melalui OGT )
b.   Eliminasi
-      BAB (+) 1 kali, warna kuning pucat, dan konsistensi cair
-      BAK (+) 2 kali, warna kuning pucat
c.   Personal Hygiene
Badan bayi bersih, popok diganti setiap kali basah, bayi masih di incubator
d.   Istrahat / Tidur
Bayi tidur lelap, bayi bangun bila popoknya basah dan merasa lapar
C.   PEMERIKSAAN UMUM
1.    Pemeriksaan Fisik Umum
a.    KU bayi baik
b.    BBL / BBS      : 2400 gram / 2350 gram( 2.500 – 4.000 gram)
c.    PB                    : 43  cm                          ( 49 – 52 cm )
d.    LK                   : 33 cm                            ( 33 – 35 cm )
e.    LD                   : 30 cm                            ( 34 – 36 cm )
f.     LP                   : 22 cm                            ( 30 – 34 cm )
g.    Jenis kelamin : perempuan          
2.    Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
a.    Denyut jantung bayi : 125 x/menit                  ( 120 – 160 x/menit )
b.    Respirasi                   : 40 x/menit          ( 40 – 60 x/menit )
c.    Suhu badan             : 36,8 0C                           ( 36,5 – 37,5o C )
3.    Pemeriksaan Fisik ( Head to toe )
a.    Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, tipis, lurus, tidak ada caput suksedaneum
Palpasi  : tidak ada benjolan pada kepala, sutura teraba jelas
b.    Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, dan kemerah-merahan, tidak ada kelainan
c.    Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah, Sklera tidak icterus, dan  tidak ada secret
d.    Hidung
Inspeksi : Simetris lubang kiri dan kanan dan tidak ada secret
e.    Mulut / bibir
Inspeksi : Bibir lembab, reflex mengisap kurang baik, palatum normal, pada mulut terpasang OGT, dan gusi merah muda
f.     Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bersih, likuk telinga normal
Palpasi  : daun telinga lunak, bila dilipat tidak mudah kembali

g.    Leher
Inspeksi :  pergerakan leher aktif, tonus otot leher baik
h.    Dada
Inspeksi : gerakan dada sesuai dengan irama pernapasan, tidak ada benjolan, payudara terbentuk
i.      Perut
Inspeksi : tali pusat sudah terlepas, perut bersih, pergerakan perut seirama dengan pernapasan 
Palpasi  : perut tidak kembung, dinding perut lambat
j.      Pinggul dan bokong
Inspeksi : Tidak ada fraktur dan penonjolan dan tidak ada kelainan
k.    Punggung dan bokong
Inspeksi : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur dan penonjolan  dan tidak ada kelainan
l.      Genitalia / Anus
Inspeksi : Kebersihan baik, labia mayora belum menutupi labia minora,
Palpasi  : Keadaan uretra normal, lubang anus ada
m.   Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jari – jari kaki dan tangan lengkap
Palpasi  : reflex menggenggam baik
n.    Kulit
Inspeksi : seluruh tubuh kemerahan, ada lanugo, kulit keriput dan tidak ada kelainan
o.    Reflex
1.    Grasping reflex atau reflex menggenggam : bayi bereaksi
Jika telapak tangan disentuh maka otomatis jari-jarinya akan mengatup atau menggenggam
2.    Rooting reflex atau gerakan memelingkan muka untuk mencari putting : kurang bereaksi
Menyentuhkan jari pada ujung bibir atau pipi bayi, maka bayi akan langsung memelingkan kepala kearah sentuhan dengan mulut yang terbuka untuk mendapatkan ASI
3.    Sucking reflex atau reflex mengisap : kurang bereaksi
Jika ada objek disentuhkan/dimasukkan ke mulut, bayi akan langsung melakukan gerakan mengisap
4.    Blinking reflex atau reflex mengedip : bereksi dengan kilatan cahaya
Bila di sekitar bayi ada kilatan cahaya atau hembusan udara, bayi akan menutup kedua matanya
5.    Morro reflex atau reflex kaget : bayi bereaksi
Bila bayi terkejut, punggungnya akan melengkung, menjatuhkan kepala dan menangkupkan kedua lengan dan kaki kea rah badannya
6.    Reflex tonic neck : kurang bereaksi
Bila ditelentangkan, kedua tangannya akan menggenggam dan kepalanya menengok ke kanan dalam posisi seperti pemain anggar
7.    Reflex babinsky : bayi bereaksi dengan sentuhan
Jika telapak kaki bayi disentuh maka jari-jari kakinya akan terbuka
8.    Swimming reflex atau reflex berenang : tidak dilakukan
Ketika bayi ditelungkupkan di dalam air, otomatis tubuhnya akan membuat gerakkan seolah-olah sedang berenang





LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnose         : Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR / KMK )
Masalah actual: gangguan pemenuhan nutrisi
DS                    : ibu mengatakan bayinya tidak cukup bulan
DO                    : - Bayi lahir tanggal 08 – 10 – 2015, jam 13.15 wita
-  Berat badan bertambah ( BBL : 2300 gram, BBS : 2350 gram )
-  Reflex isap lemah
-  Tanda-tanda vital :
DJB : 125 x/menit
S     :  36,8 oC
P     : 40 x/menit

Analisa dan interprestasi data :
BBLR adalah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir < 2.500 gram. Bayi yang baru lahir dengan BBLR banyak diantara wanita hamil yang keadaan social ekonominya rendah, sehingga kebutuhan gizinya kurang terpenuhi. ( Pelayanan Kesehatan Neonatal dan Maternal, YBP Sarwono p. Jakarta, hal : 376 – 377 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya hipotermi
DS : Ibu mengatakan bayinya lahir kecil
DO : - bayi dirawat dincobator
-  Akral hangat
-  TTV :
a.    DJB : 125 x/menit
b.    S      : 36,8oC
c.    P      : 40 x/menit


Analisa dan interprestasi data :
Hipotermi adalah penurunan suhu tubuh di bawah 36,5o C. Dimana hal ini terjadi karena suhu badan yang tidak stabil disebabkan karena kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, sehingga dapat menyebabkan hipotermi. ( Pelayanan Kesehatan Neonatal dan Maternal, YBP Sarwono P. Jakarta, hal : 373 )

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter untuk rawat incubator, pemberian nutrisi, dan pemberian susu formula

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose masalah actual : BBLR
Masalah potensial : Gangguan pemenuhan nutrisi
Tujuan                    : - Intek kebutuhan terpenuhi
-  Bayi tidak mengalami hipotermi
Kriteria                    :
1.    bayi kuat minum, reflex isap dan nutrisi terpenuhi dan berat badan bayi meningkat
2.    TTV dalam batas normal
-      DJB : 125 x/menit
-      P     :  40 x/menit
-      S     :  36,8oC
Rencana tindakan
1.    Beri senyum, sapa, dan salam pada orang tua bayi
Rasional  : Agar menjalin keakraban antara petugas kesehatan dan orang tua bayi.
2.    Observasi tanda-tanda vital
Rasional : TTV merupakan indicator untuk mengetahui keadaan umum bayi


3.    Ganti popok/pakaian bayi tiap kali basah
Rasional : pakaian bayi yang basah dapat mempengaruhi suhu badan bayi yaitu evaporasi
4.    Berikan pemenuhan nutrisi bagi bayi yaitu 8 x 12,5 cc
Rasional : agar pemenuhan nutrisi pada bayi tercukupi
5.    Timbang berat badan bayi setiap hari
Rasional : dengan menimbang berat badan bayi setiap hari akan diketahui pemenuhannya setiap hari
6.    Observasi tanda-tanda infeksi
Rasional : agar dapat diketahui segera apabila terjadi tanda-tanda infeksi seperti dolor, color, rubor, tumor, fungsio laesa
7.    Rawat bayi dalam incubator
Rasioanal : untuk mempertahan suhu tubuh bayi dalam batas normal 36,5 – 37.5 0 C
8.    Beri HE ( Healt Education ) tentang :
-      Anjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasioanal : dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi dapat memperlancar produksi ASI
-      Ajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Rasional : agar kebutuhan ASI bayi terpenuhi dan bayi tidak rewel

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 10-10-2015                                                            Jam 15.05 Wita
1.    Meminta persetujuan/ informed consent
Hasil : Orang tua bayi menyetujui
2.    Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : DJB : 125 x/menit
S    : 36,8o C
P    : 40 x/menit
3.    Mengganti popok/pakaian bayi setiap kali  basah
Hasil : bayi memakai popok/pakaian yang kering dan bersih
4.    Memberikan kebutuhan nutrisi pada bayi dengan takaran 8 x 12,5 cc
Hasil : bayi telah diberi nutrisi
5.    Menimbang berat badan bayi setiap hari
Hasil : berat badan bayi bertambah menjadi 2500 gram
6.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
7.    Merawat bayi dalam incubator sampai keadaan bayi membaik
Hasil : bayi masih dalam incubator
8.    Memberi HE ( Healt Education ) tentang :
-      Menganjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
-      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 10 – 10 – 2015                                                    Jam 15.30 Wita
1.    Intek nutrisi sudah terpenuhi ditandai :
-      Berat badan bayi tidak turun < 10 %
-      Bayi sudah bisa mengisap dengann baik
2.    Bayi masih dirawat dalam incubator
3.    Tanda-tanda vital dalam batas normal :
DJB : 125 x/menit  
S     : 36o C              
P     : 40 x/menit     
4.    Tidak ada tanda-tanda infeksi




PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI PADA NY “D” UMUR 1 HARI DENGAN BBLR
DI RSIA SITI KHADIJAH MAKASSAR
TANGGAL 09 – 10 - 2015

No Register               : 04 86 29
Tgl Masuk                  : 00 Oktober 2015, jam 12.30 wita 
Tgl Partus                  : 09 Oktober 2015, jam 13.15 wita
Tgl Pengkajian         : 09 Oktober 2015 , jam 14.00 wita
Nama Pengkaji         : Sarifa Nilawati

IDENTITAS DATA DASAR          
1.    IDENTITAS BAYI
Nama                              : Bayi Ny “D”
Umur                               : 1 hari
Tanggal/ jam lahir         : 09 Oktober , jam 09.55 wita
Anak                               :1 ( pertama )
Jenis kelamin                : perempuan 

2.    IDENTITAS ORANG TUA
Nama                               ; Ny “ D”           /  Tn “ F”
Umur                                : 26 thn          /  32 thn
Nikah / Jam Lahir           : 1 x               / ± 1 Tahun
Suku                                :  Bugis       /  Makassar
Agama                             : is±lam       /  islam
Pendidikan                     : SMU       /  SMU
Pekerjaan ayah / ibu     : Karyawan Swasta    /  Karyawan Swasta
Alamat                              : Jln. Muh. Yamin Baru No.14 Makassar



DATA SUBJEKTIF ( S )
1.    Ibu melahirkan tanggal 09 Oktober 2015 , jam 13.15 wita
2.    Tafsiran persalinan tanggal 30-11-2015
3.    HPHT tanggal 23-02-2015
4.    Ibu memeriksa kehamilannya 4 kali RSIA Siti Khadijah Makassar
-      Trimester 1                    : 1 x Pemeriksaan
-      Trimester 2                    : 1 x Pemeriksaan
-      Trimester 3                    : 2x Pemeriksaan
5.    Umur kehamilannya 36 minggu 3 hari

DATA OBJEKTIF ( O )
1.    Bayi lahir tanggal 09 Oktober 2015 Jam 13.15 wita, So, PBK, Langsung Menangis
2.    Jenis Kelamin    : Perempuan
3.    Pemeriksaan Antropemetri
-BBL                     : 2300 gram         ( 2500-4000 Gram )
- PB                      : 43 cm                 ( 49 - 52 cm)
- LK                       : 33 cm                 ( 33 - 35 cm)
- LD                       : 32 cm                 ( 34 - 36 cm)
- LP                       : 22 cm                 ( 30 – 34 cm)
4.    Apyar Score        5 /10
No
Tanda
0
1
2
Jumlah
1.
Frekuensi Jantung
 Tidak ada
< 100
> 100
2       2
2.
Usaha Nafas
Tidak ada
lambat
Mengis kuat
1       2
3.
Tonus Otot
lumpuh
Ekstermistas fleksi sedikit
Gerakan aktif
1       2
4.
Refleks
Tidak beraksi
Gerakan sedikit
Reaksi melawn
2       3
5.
Warna kulit
Biru pucat
kaki biru
Seluruh tubuh kemerahan
2      1    

Jumlah



8     10
5.    Pemeriksaan tanda-tanda vital
a.      DaB               : 125  x/menit       ( 120 – 160 x/menit )
b.      P                    : 40    x/menit       ( 40 – 60      x/menit )
c.      S                    : 36,8 oc                36,5 – 37,5  x/menit )
6.    Pemeriksaan fisik
a.  Kepala
Inspeksi    : Rambut hitam, tipis lurus, tidak ada caput Suksedemuan
Palpasi      :    Tidak ada benjolan pada kepala. Sutura
b.  Wajah        :  Teraba jelas
     Inspeksi    : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih dan kemerah-kemerahan, tidak ada kelainan
c. Mata
              Inspeksi       : Simetris kiri dan kanan, kunjungtiva merah, selera   tidak ikterus, dan tidak secret
d.  Hidung     
Inspeksi    : Simetris lubang kiri dan kanan, dan tidak ada secret
e.  Mulut dan bibir
Inspeksi    :    Bibir lembab, Refleks mengisapbaik, dan gusi merah   muda
f.  Telinga
Inspeksi       : Simetris lubang kiri dan kanan bersih,telinga normal
Palpasi        : Daun telinga lunak, bisa dilipat, mudah kembali
g. Leher
Inspeksi     : Pergerakan leher aktif, tenus leher baik
h. Dada
Inpeksi         : Gerakan dada sesuai denagan irama pernapasan, tidak ada benjolan payudara berbentuk
i.      Perut
Inspeksi    : tali pusat belum terlepas, perut bersih, pergerakan perut seirama dengan pernapasan.
Palpasi                  : perut tidak kembung, dinding perut lembut.
j.    Pinggul
Inpeksi        : Tidak ada fraktur dan Penonjolan dan tidak ada kelainan
k.    Pinggul dan Bokong
   Inpeksi         : Tidak ada kelainan, tidak fraktur dan penonjolan dan penonjolan dan tidak ada kelainan
l.      Gentalia/Amus
Inpeksi       : Kebersihan baik
Palpasi       : Keadan romtal, lubang anus ada
m.   Ekstermitas
Inpeksi       : Simetris kiri dan kanan, pergerakan aktif, jari-jari kaki dan tangan lengkap
Palpasi       : Refleks mengemgam baik
n.    Kulit
Inpeksi       : Seluruh tubuh kemerahan, ada kemungkinan kulit keriput dan tidak kelainan
o.    Refleks     
1.    Grasping reflex atau reflex menggengam : Baik reaksi
2.    Rooting reflex remalingkan muka untuk mencari puting : Bayi reaksi
3.    Refleks mengisap    : Bayi bereaksi
4.    Refleks menggedip : Bereaksi dengan kilatan cahaya
5.    Moro Refleks atau reflex kaget      : Bayi bereaksi
6.    Refleks teric reck      : Kurang bereaksi
7.    Refleks babin sky    : Bayi bereaksi dengan sentuhan
             
 



ASSESMENT (A)
Diagnose                : Kecil masa kehamilan (KMK) bayu cukup bulan
Masalah actual      : bayi berat lahir Rendah (BBLR)
Masalah potensial : Hipotermi

PLANING (P)
Tanggal 09-10-2015                                                            Jam 14.03  Wita
1.    Mengobservasi tanda-tand vital
   Hasil : DJB : 125 x/menit
S    : 36,8 o C
P    : 40 x/menit
2.    Mengganti popok/pakaian bayi setiap kali  basah
   Hasil : bayi memakai popok/pakaian yang kering dan bersih
3.    Mengobservasi tanda-tanda infeksi
   Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi
4.    Merawat bayi dalam incubator sampai keadaan bayi membaik
   Hasil : bayi masih dalam incubator
5.    Memberi HE ( Healt Education ) tentang :
-      Menganjurkan pada ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
-      Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan benar
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan bidan


Posting Komentar