ASUHAN
KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI PADA Ny
“Y” DENGAN BLB / SMK / SPT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL
13 FEBRUARI 2015
No Register : 360203
Tgl Lahir : 23 Februari 2015, jam 08.30 Wita
Tgl Pengkajian : 23 Februari 2015, jam 01.30 Wita
Nama Pengkaji : HIKMAT
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
IDENTITAS SUBJEKTI
1. IDENTITAS
BAYI
Nama : Bayi Ny “Y”
Tanggal/ jam lahir : 23 Februari 2015 , jam 08.30 wita
Anak : 1 ( satu)
Jenis kelamin : Perempuan
2. IDENTITAS
ORANG TUA
Nama ; Ny “ Y” / Tn “ S”
Umur : 25 thn / 27
thn
Nikah : ± 5 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan
ayah / ibu : IRT / Wiraswasta
Alamat :
Jln. Landak Baru
B.
Data Biologis / Fisiologi
1.
Riwayat Kehamilan
a.
GI PO AO
b.
HPHT : 20-05-2014
c.
HTP : 27 Februari 2015
2.
Riwayat Persalinan Sekarang
a.
Umur gestasi 39 minggu 6 hari
b.
Ibu melahirkan di RSUD Labuang Baji
c.
Penolong persalinan yaitu bidan
d.
Bayi lahir tanggal 23 Februari 2015 Jam 08.30
wita
e.
Jenis persalinan normal, spontan, bayi segera
menangis, dengan jenis kelamin perempuan
f.
APGAR Score 8/10
g.
IMD
(Inisiasi Menyusi Dini)
|
NO
|
TANDA
|
0
|
1
|
2
|
1
|
2
|
|
1
|
Appearance
(warna kulit)
|
Pucat,
Biru
|
Badan
merah
Ekstremitas
biru
|
Seluruh
tubuh
Kemerahan
|
2
|
2
|
|
2
|
Pulse
Dradi
|
Tidak
Ada
|
<
100
|
Ø
100
|
2
|
2
|
|
3
|
Erimace
(reaksi
rangsangan)
|
Tidak
ada
|
|
Reaksi
melawan
|
2
|
2
|
|
4
|
Activity
(bonus
otot)
|
Tidak
ada
|
Sedikit
gerakan
|
Aktif
/ Fleksi
Baik
|
1
|
2
|
|
5
|
Respiration
|
Tidak
ada
|
Lambat
tidak teratur
|
Bayi
menangis kuat
|
2
|
2
|
|
|
|
APAGR
SCORE
|
8
|
10
|
||
3.
Riwayat Bayi Baru Lahir
a.
Bayi disusui ± 30 menit setelah lahir
b.
Kemampuan bayi mengisap
c.
Bayi menangis saat lapar dan popok basah
4.
Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologis dan
spiritual orang tua
-
Orang tua sangat senang dengan kelahiran
anaknya dan berharap sanggup untuk memenuhi kebutuhan anaknya
-
Kedua orang tua selalu berdoa agar anaknya
sehat
C. PEMERIKSAAN
FISIK
a.
Keadaan umum bayi baik
-
Jenis kelamin : perempuan
-
Berat badan :
3000 gram
-
Panjang badan : 49 cm
-
Ukuran kepala : 33 cm
-
Ukuran dada :
32 cm
-
Lingkar perut
b.
Tanda tanda vital
-
Denyut jantung bayi : 130x / menit
-
Pernapasan :
42x/menit
-
Suhu :
36,50c
c.
Pemeriksaan fisik
1.
Kepala dan rambut
-
Rambut hitam dan bersih dan tebal
-
Kepala tidak ada benjolan
-
Tanda capud sek sedanium tidak ada
-
Tanda cepha hematoma tidak ada
2.
Mata
-
Simetris kiri dan kanan
-
Konjungtiva merah muda
-
Selera putih
3.
Hidung
-
Simetris kiri dan kanan
-
Telinga lunak dan mudah kembali dilipat
-
Tidak ada kelainan
4.
Telinga
-
Simetris kiri dan kanan tidak ada secret
-
Telinga lunak dan mudah kembali dilipat
-
Tidak ada kelainan
5.
Leher
-
Tidak ada benjolan
-
Tidak ada nyeri tekan
6.
Mulut / bibir
-
Reflex mengisap bayi bagus
-
Lidah tampak bersih
-
Mulut bersih
7.
Dada
-
Gerakan dada seirama dengan napas bayi
-
Tidak ada benjolan pada tulang dada
8.
Abdomen
-
Tapi pusat terbungkus kasa steril dan masih basah
9.
Genetalia dan anus
-
Labia mayora menutupi labia minora
-
Lubang vagina Nampak ada
-
Lubang anus ada
-
Genetalia dan anus bersih
10. Ekstremitas
atas dan bawah
-
Simetris kiri dan kanan
-
Reflex moro baik (+)
-
Jari-jari kaki dan tangan lengkap
-
Reflex babinski bale
-
Tungkai dan kaki jari-jari kaki normal dan
jari-jari tangan normal
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/
MASALAH AKTUAL
Diagnose : bayi lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan (SMK),
Presentase Belakang Kepala (PBK) lahir spontan umur 1 hari keadaan bayi baik.
DS
: 1. ibu mengatakan HPHT Tanggal 20-04-2014
2. Ibu mengatakan umur kehamilan ± 8 bulan
DO :
- bayi lahir dengan berat badan lahir (BBL) 3000 gram
dan panjang badan lahir 49 cm
pada tanggal 23 februari 2015 jam 08.30
wita
- Warna
kulit kemerahan
- TTV
1
Frekuensi jantung 130x/menit
2
Pernapasan :
42 x / menit
3
Suhu badan :
36,50c
4
HTP :
27 Februari 2015
5
Gestasi :
39 minggu 6 hari
Analisa dan interprestasi data :
1. Bayi
bayi uamg normal dan cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan kehamilan 39-40
minggu dengan berat badan lahir normal 2.500 – 4000 gram (sumber asuhan
neonates bayi dan belita).
2. Pertumbuhan
bayi telah sempurna terutama ukuran bayi normal dan fisiologis dapat hidup
(sumber : ilmu kebidanan tahun 2009)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-
Masalah potensia : antisipasi terjadinya hipertermi
Potensi terjadinya hipertermi
-
Masalah subjektif : ibu mengakatan bayinya selalu terbungkus
dengan pakaian kering dan bersih
-
Masalah objektif : 1. Kulit bayi tipis
2. suhu badan 36,50c
-
Analisa dan interprestasi data
Hipertermi mudah terjadi
karena bayi belum bisa menyesuaikan diri dari lingkungan intra literine
lingkungan ekstrauterine (synopsis obstetric)
Potensi terjadinya infeksi
tali pusat
DS : Ibu mengatakan tali
pusat bayinya masih basah dan terbungkus kain kasa
DO : - Nampak tali pusat masih basah
- Tali pusat terbungkus dengan kain kasa
Analisis dan interpelasi
data
Adanya luka potongan tali
pusat menyebabkan pembulu darah terbuka serta keadaan basah dan lembab dapat
menjadi media perkembangan makro organism sehingga dapat terhadi infeksi
(Sarwono Prawiharso Kebidaan).
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /
KOLABORASI
Tidak
ada yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera / kolaborasi.
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnose
: bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
Tujuan
:
Bayi dapat
beradaptasi dengan perubahan lingkungan intraliterine ke ekstraliterine
Kriteria :
1.
Bayi tidak mengalami hipertermi dan suhu bayi
dalam batas normal 36,50c – 37,5oc
2.
Tidak terjadi infeksi tali pusat (panas,
merah, bengkak baud an bernanah)
INTERVENSI
Tanggal 23 Februari Jam 02.15 wita
1.
Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
Rasional : mencegah
terjadinya infeksi
2.
Bungkus bayi dengan kain hangat dan bersih
Rasional : untuk
menjaga kehangatan bayi dan mencegah hipertermi
3.
Observasi tanda-tanda vital
Rasional : untuk
mengetahui keadaan bayi dan menentukan tindakan yang akan dilakukan
4.
Anjurkan ibu cara merawat tali pusat
Rasional : untuk
mencegah terjadinya infeksi tali pusat
5.
Anjurkan ibu untuk tetap pemberian asi pada
bayinya secara oidened
Rasional : untuk
mengetahui kebutuhan pemenuhan nutrisi bayi dan meransang produksi asi agar
lebih baik.
6.
Timbang berat badan bayi
Rasional : dengan
menimbang berat badan bayi kita dapat mengetahui pertumbuhan dan perkembangan
bayi.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1.
Mencuci
tangan dam sesudah menyentuh bayi / melakukan tindakan
2.
Mengobservasi
TTV
Hasil Suhu :
36,50c
Nadi : 130x/menit
Pernapasan : 42x/menit
3.
Melakukan
perawatan tali pusat
Hasil : tali pusat sudah di bungkus dengan kasa
steril
4.
Memandikan bayi
-
Meletakan bayi diatas meja tindakan
-
Membahsahi wajah dengan air hangat
-
Menyikat bayi dengan waslap yang sudah di
beri sabun dari kepala sampai kaki
-
Memastikan bayi kedalam baskom mandi dan
bersihkan bekas sabun mulai dari muka, kepala sampai kaki
-
Menyokong bayi kedalam dan bersihkan punggung
dan bokong
-
Angkat bayi dan letakan di handuk yang
bersih, kemudian keringkan bayi
-
Memakaikan pakaian bayi dengan baju bersih
Hasil : ibu mengerti
dan mau melakukannya
5.
Mengganti pakaian dan popok bila basah
Hasil : pakaian dan
popok telah diganti
6.
Menganjurkan ibu memberikan asi ekslusif
Hasil : pakaian dan
pokok telah diganti
LANGKAH VII. EVALUASI
1.
Keadaan umum bayi baik
Tanda-tanda vitas
dalam batas normal:
-
Denyut jantung : 132 x/i
-
Pernapasan :
42 x/i
-
Suhu :
36,5 0c
2.
Tidak terjadi infeksi tali pusat
3.
Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi, reflex mengisap
dan menekan dengan baik
4.
Bayi tetap hangat dan tidak kehilangan suhu
tubuh
5.
Bayi tampak bersih
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI
BARU LAHIR FISIOLOGI PADA NY “Y” DENGAN BCK/SMK/SPT
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 23 FEBRUARI 2015
No Register : 366203
Tgl Lahir : 23 Februari 2015 Jam
08.30 Wita
Tgl Pengkajian : 23 Februari 2015 Jam 01.30 Wita
Nama Pengkaji : HIKMAT
IDENTITAS
DATA DASAR
1. IDENTITAS
BAYI
Nama : Bayi Ny “Y” Jam 08.30 Wita
Tanggal lahir : 23 Februari 2015
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :
1 (satu)
2.
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ;
Ny “ Y” / Tn “ S”
Umur : 25 thn / 27
thn
Nikah : ± 5 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT /
Wiraswasta
Alamat :
Jln. Landak Baru
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1.
Ibu mengatakan kehamilan cukup bulan
2.
Bayi lahir tanggal 27 februari 2015
3.
Bayi segera menangis dengan APGAR Score 8/10
4.
BBL :
3000 Gram
5.
Lingkar Kepala : 33 cm
6.
Lingkar dada :
32 cm
7.
Lingkar perut : 32 cm
ASSESMENT (A)
Diagnose : bayi cukup bulan (BCB)
sesuai masa kehamilan (SMK) Presentase Belakang kepala (PBK) lahir spontan umur
satu hari keadaan bayi baik.
PLANNING
(P)
Tanggal
23 februari 2015 jam 01.30 wita
1.
Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan dan
sesudah melakukan tindakan
2. Mengobservasi
TTV
Hasil : HR :
132 x/i
R : 42
x/i
SBY : 36,5 0c
3. Menganjurkan
pada ibu agar memberikan asi pada bayinya secara teratur
4. Menganjurkan
pada ibu untuk menjaga kebersihan bayi mengganti popok setiap kali basah
5. Menjelaskan
pada ibu cara mempertahankan suhu bayi, dengan selalu membungkus bayi dengan
menggunakan kain bersih dan kering
6. Melakukan
perawatan tali pusat, tapi pusat terbungkus dengan kasa steril
7. Menimbang
berat badan bayi
8. Member
tahu ibu bahwa bayinya tidak mengalami penurunan berat badan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar